Pediatrie na vlastní kůži

V tomto díle si s Eliškou probereme preventivní prohlídky u dětí. Dozvíte se: Jak časté jsou preventivní prohlídky a je potřeba na ně chodit? Co od nich očekávat a jak se na...

Dobrý den milí posluchači, od mikrofonu Vás zdraví Eliška. Dnes si budeme povídat o preventivních prohlídkách. Dozvíte se, proč je důležité se preventivním prohlídkám nevyhýbat, co v ordinaci můžete čekat a naše tipy, jak vše zvládnout co nejvíce v klidu a pohodě. A pokud vás někdy při nějaké prevenci zajímalo, proč dává lékař míry vašeho dítěte do grafu a proč je to pro něj tak důležité, poslouchejte dále, i k tomu se dnes dostaneme. 

Mnohdy se nám nikam se sebou ani s našimi dětmi nechce, zvláště když máme pocit, že je vše naprosto v pořádku a nic nás netrápí. Z naší lékařské praxe ale víme, že leckdy o vyléčení nemoci či vážnosti jejího průběhu rozhoduje právě včasná diagnóza a včasné odeslání praktickým lékařem ke specialistovi. A to je jeden z hlavních důvodů, proč je dobré na preventivní prohlídky chodit. Dále se na preventivních prohlídkách můžete dozvědět spoustu užitečných informací. Dostanete např. informace ohledně možností očkování, informace o nároku na vyšetření u specialistů, která jsou hrazena pojišťovnou a mnoho dalšího. 

Jak časté jsou preventivní prohlídky?

Časové rozmezí preventivních prohlídek určuje ministerstvo zdravotnictví a je dáno v zákoně. Na preventivní prohlídky se nejvíce nachodíte v prvním roce života dítěte. Prohlídek je zde celkem 9. První prohlídka dítě by měla proběhnout do 2 dnů od propuštění z porodnice. Následně ve 14 dnech věku, pak v 6 týdnech, ve 3 měsících, ve 4 měsících a pak v 2 měsíčních intervalech až do 1. narozenin. 

Potom vás čeká prohlídka v 18 měsících a pak až ve 3 letech. Následně budete zváni na preventivní prohlídky každé dva roky až do 19 let ,tedy liché roky dítěte - 3,5,7, a tak dále. Stejný nárok na preventivní prohlídku jednou za dva roky trvá i v dospělosti. 

Co mám od takové preventivní prohlídky očekávat?

Všechny prohlídky jsou si v těch hlavních věcech podobné, ale některé prohlídky mají vysloveně svá specifika. Obsah každé prohlídky je přesně dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a tak byste se u každého dětského lékaře měli setkat s obdobným průběhem prohlídky. 

Základem každé prohlídky je takzvané fyzikální vyšetření. Lékař tedy dítě podrobně prohlédne a vyšetří. Vše většinou začíná zvážením a změřením dítěte, u malých dětí do roku a půl se měří i obvod hlavy. Lékař poslechne fonendoskopem srdce, plíce, prohmatá bříško, zkontroluje genitál, u malých miminek zkontroluje velikost tzv. fontanely na hlavičce a tak dále. Zkrátka dítě prohlédne od hlavy až k patě, aby zjistil, zda je všechno tak jak má. U starších dětí by zas lékař měl vždy zkontrolovat i držení těla, aby případně včas odhalil skoliózu či jiné obtíže. Dále se u malých dětí kontroluje, zda se prořezávají zoubky a jak o chrup pečujete. 

Větším dětem, které již spolupracují, změří lékař nebo sestra krevní tlak. Standardně se s měřením tlaku začíná při 3 leté prohlídce, ale jistě si dokážete představit, že ne vždy nás dítě v tomto věku nechá tlak změřit. Pokud máte doma možnost si manžetu na ruce s dítětem vyzkoušet, ať již formou dětské hračky či opravdového přístroje, vřele to doporučujeme. Dítě se pak tolik nebojí a bere to i v ordinaci více jako zábavu.

Od 3 let věku se také na preventivních prohlídkách hodnotí zrak na speciální svítící tabuli nebo obrazovce s písmeny a tvary. U malých dětí se jedná o základní obrázky a tvary, které je dítě schopno poznat, jako např. domeček, židle, čtverec či kolečko, u větších písmena či číslice. Zrak se testuje při zakrytém jednom oku, a dítě stojí či sedí ve vzdálenosti několika metrů od tabule či obrazovky. I toto můžete doma alespoň formou hry trochu trénovat. Dále existuje přístroj zvaný Plusoptix, což je přístroj, který lze použít u dětí zhruba od 6 měsíců věku. Vyšetření tímto přístrojem je velmi rychlé a snadné. Dítě sedí na židli či klíně rodiče a kouká na přístroj, který zachytí jeho pohled a během pár vteřin sám vypočítá vše potřebné. Toto vyšetření je od ledna 2022 plně hrazeno pojišťovnou a můžete ho tedy využít. Někteří praktičtí lékaři tento přístroj mají ve svých ordinacích a vyšetření tedy proběhne tam. Většinou ale musíte na oční. První vyšetření by mělo být provedeno v období mezi 6 až 12 měsícem, nejlepší dobou je 10-12 měsíc. Kontrolním vyšetření je za 6 měsíců. 

Kromě zraku je důležité i vyšetření sluchu. V prvním roce života by měl lékař opakovaně sluch vyšetřit orientačně sluchovou zkouškou. Tedy posoudit zda dítě začne aktivně hledat zdroj zvuku mimo jeho zorné pole. Například jestli se dítě otáčí kde cinkáte klíči nebo tlesknete. U větších dětí by se taktéž měla dělat zkouška sluchu, která spočívá zjednodušeně v tom, že dítě má po nás opakovat šeptaná slova, která říkáme z určité vzdálenosti. Od roku 2019 je pojišťovnou plně hrazen screening sluchu v 5 letech, který je možné provést na ORL či foniatrii formou tónové audiometrie. Pokud je u dítěte vše v pořádku, je většinou na rodičích jestli se rozhodnout na toto vyšetření s dítětem vyrazit či nikoliv. 

Dále sebou od 3 let noste na všechny preventivní prohlídky moč. Moč bude vyšetřena testovacím papírkem a zajímá nás hlavně přítomnost cukru či bílkoviny v moči. Moč se testuje proto, abychom případně včas odhalily cukrovku či problémy s ledvinami. Moč na toto vyšetření nemusí být sterilní, a pokud doma nemáte zkumavku na odběr moči, postačí nějaká jiná čistá a suchá nádobka.

Další důležitou součástí prohlídek je poskytnutí informací o možnostech očkování, ať už o tom povinném nebo dobrovolném. Následně se při preventivních prohlídkách hlídá přeočkování posilovacími dávkami. S přibývajícími roky budou aktuální jiná a jiná očkování a váš praktický lékař by vás vždy měl informovat o daných možnostech pro daný věk.

U malých dětí se lékař dále zaměřuje na jejich psychomotorický vývoj. Jistě víte, že s každým přibývajícím měsícem ba dnem dítě umí nové a nové věci. V prvním roce života jsou hlavními mezníky například: zda dítě začíná fixovat očima, zda se cíleně usměje, otočí se za hračkou, zda pase koníčky a přetáčí se na obě strany. Jestli už leze či již dokonce začíná chodit. Všechny tyto dovednosti a mnoho dalších lékaře zajímají. Je důležité nejen to jestli to dítě dělá, ale i jakým způsobem. U nejmenších miminek lékař tyto věci zkontroluje sám, s přibývajícím věkem už lékaři často sami říkáte pokroky, které vaše dítě udělalo, případně můžete ukázat video na telefonu. Dále se také sleduje vývoj řeči. Sledování psychomotorického vývoje je u dítěte velmi důležité a je to pro nás pediatry i důležitý ukazatel toho, jak se dítěti daří. U mnohých vážných onemocnění může být právě opoždění vývoje jedním z prvních známek, že se něco děje a je třeba to dále vyšetřit. Samozřejmě vývoj sledujeme nejen u miminek ale v průběhu celého dětství. Lékař by měl i tušit jak se dítěti daří ve škole či jaké má koníčky a zájmy, zda dítě nemá nějaké jiné obtíže například stran šikany či zneužívání. U teenagerů by měl padnout i dotaz a poučení ohledně užívání alkoholu či drog. Také je důležité sledovat nástup puberty a eventuálně řešit průvodné projevy a problémy. 

Další dotazy lékaře se většinou týkají stravy, tedy v případě miminek zda kojíte či má miminko umělé mléko. Pokud už je na to věk, probírají se i příkrmy a strava. Strava se samozřejmě řeší i u větších dětí, zvláště pokud jsou patrné nějaké problémy ať již s nadváhou či naopak hubnutím. 

A na každé preventivní prohlídce by měl být i nějaký čas na zodpovězení vašich dotazů a nejasností. 

Informace o zdravotním stavu dítěte by měl lékař zapsat jednak do očkovacího průkazu, který byste měli mít vždy s sebou, jednak do zdravotní dokumentace v ordinaci. Něco s čím se nesetkáte u vašeho dospělého praktika je to, že pediatr vždy zaznamená míry vašeho dítěte do tzv. percentilového neboli růstového grafu. Někdy slýcháváme od rodičů, že to jsou TY naše tabulky. My jsme většinou v ordinaci měli pro každé dítě jeho vlastní graf v pacientské kartě, někde na to mají program v počítači. Jako rodič můžete tyto grafy najít i v zadní části očkovacího průkazu a sami si tam můžete zakreslit míry vašeho dítěte.

A co to ten percentilový graf vlastně je? 

Percentilové grafy vycházejí z národních referenčních údajů týkajících se růstu dětské populace v dané zemi. Tyto údaje a stejně tak i grafy se opakovaně aktualizují. Grafů máme více, podle toho co hodnotíme, jestli výšku, hmotnost nebo třeba obvod hlavy. V grafu jsou znázorněny čarami hlavní percentily. Hodnota daného percentilu znamená, že dané procento populace dosáhne této hodnoty a hodnot nižších. Do grafu tedy zaznamenáme míry dítěte a podle toho vidíme, jak na tom dítě je s porovnání s ostatními vrstevníky. Možná Vám tedy pediatr znepokojeně řekne váš chlapeček je na 3. hmotnostním percentilu. Stručně to znamená, že v jeho věkové kategorii jsou jen 3 procenta dětí se stejnou hmotností jako on či menší. Naopak 97 procent má hmotnost větší. To co většinou lékaře znepokojí je, pokud se míry dostávají mimo grafy, tedy pod 3. Percentil, či nad 97. Percentil. Hodnoty mimo graf se již nepovažují za normu a měla by se hledat příčina proč tomu tak je. Jeden údaj sám o sobě nemusí nic znamenat, zásadní je hlavně vývoj v čase. Abyste si to dokázali lépe představit, dám vám pár příkladů. Tak například máme miminko, které od narození pěkně prospívalo, váhu mělo pěknou, plně kojené. Kolem 6 měsíce kdy se začaly zavádět příkrmy včetně lepku, dítě začalo v grafu s váhou postupně klesat a křivka šla dolů. Pokud vidíme takovou to náhlou změnu v grafu, vždy se musíme snažit zjistit proč tomu tak je. V tomto případě se jednalo o celiakii tedy intoleranci lepku. Dalším příkladem může být miminko, které je od narození drobné a svými mírami je opakovaně pod 3. Percentilem, tedy mimo graf. Ale křivka nikam neklesá ani nestoupá, ale stále si drž své místo v grafu. Při opakovaných prohlídkách vidíme, že dítěti se má čile k světu a rodiče si na nic nestěžuji. V této situaci je první věc, na kterou myslíme výška rodičů a tedy genetická dispozice jakou dítě pro svou výšku má. Někdy se samozřejmě na výšku ani nemusíme ptát a už vidíme od dveří, že maminka či tatínek nebo dokonce oba nejsou zrovna velikáni a možná měli jako malé děti graf dost podobný. V tomto případě samozřejmě nebudeme dítě považovat za nemocné, ale budeme vědět, že je konstitučně drobné a jinak zcela zdravé. Doufám, že alespoň tyto příklady vám trochu přiblížily,  proč my pediatři ty grafy na prohlídkách tak zkoumáme. Děti opravdu rostou velmi rychle, a pokud se u nich objeví nějaká nemoc, takřka vždy se to projeví i na jejich růstu či hmotnosti. Ne nadarmo se také v pediatrii říká, že růst je zrcadlem zdravotního stavu dítěte a opakovaně jsem se v praxi přesvědčila, že je to pravda. 

Další věc, která by vás mohla jako rodiče zajímat je, že podle grafu můžete odhadnout, jak bude vaše dítě v dospělosti vysoké. Většina dětí, si během prvních dvou let ustálí určité místo v grafu, které si už pak takzvaně drží až do dospělosti. Pokud je tedy vaše dítě ve dvou letech například na 70 percentilu, podívejte se, jaká výška odpovídá 70. percentilu v 18 letech. Je to samozřejmě orientační a nejedná se o přesný odhad na centimetry. Dále také existují vzorce, podle kterých si můžete předpokládanou výšku spočítat. Já osobně mám raději odhad z grafu.  

A nyní zpátky k preventivním prohlídkám. Mají některé prohlídky svá specifika? 

Ano. To co mají prohlídky společné, jsme si už řekli, ale některé prohlídky jsou opravdu specifické. 

První specifickou prohlídkou je vstupní prohlídka, tedy první návštěva u praktického lékaře po propuštění z porodnice. Tato prohlídka je většinou trochu delší, zvláště pokud se jedná o Vaše první miminko. Praktického dětského lékaře je důležité si zajistit již v průběhu těhotenství. Což jste mohli slyšet v našem 36. díle podcastu -na co nezapomenout před porodem a po porodu. Prohlídka by měla proběhnout do 2 dnů od propuštění z porodnice. Tato prohlídka může proběhnout v ordinaci nebo u vás doma, ale to má každá ordinace zavedené jinak. Počítejte s tím, že pokud vás zatím v ordinaci neznají, budou se ptát nejen na vaše dítě ale i na rodinnou anamnézu tedy zdravotní stav vás - rodičů a zbytku rodiny. Bude od vás vyžadována zpráva z porodnice a dotazník ohledně tuberkulózy, který jste taktéž dostali v porodnici. Od lékaře byste také měli dostat základní informace ohledně péče o novorozence. 

Dále má své specifikum 18. měsíční prohlídka. Od roku 2016 se u malých dětí provádí tzv. screening rizika poruchy autistického spektra. Tento screening se většinou dělá formou dotazníku na 18 měsíční prohlídce. Dotazník se skládá se z 20 jednoduchých otázek, které mají za cíl odhalit riziko autismu. Většinou dotazník vyplníte v ordinaci a následně ho s vámi lékař projde a vyhodnotí. Je důležité, aby se na poruchu autistického spektra přišlo co nejdříve. Je prokázáno, že časné zahájení léčby a podpory dítěte i rodiny má velmi pozitivní vliv na budoucnost dítěte. 

3 letá prohlídka má mnohá prvenství. Jak už jsme si dnes řekli při této prohlídce se poprvé dítěti měří tlak, poprvé byste sebou měli vzít moč na vyšetření a také se poprvé vyšetřuje zrak na tabuli či obrazovce. Dále se zjišťuje zda dítě dokáže rozeznat barvy.

Další specifickou prohlídkou je ta v 5 letech. Na této prohlídce se provádí test školní zralosti. Lékař by měl zhodnotit, zda je dítě zralé k nástupu do 1. Třídy. Pokud dítě zralé není, může lékař zvažovat odklad školní docházky a doporučit podrobnější vyšetření v pedagogicko psychologické poradně. Součástí posouzení je nejen zdravotní stav dítěte, ale také zhodnocení dětské kresby, schopnost rozlišit barvy a tvary, schopnost udržet informace v krátkodobé i střednědobé paměti. Dále, si lékař všímá samostatnosti dítěte a také jeho sociální a emoční zralosti. Prakticky to znamená, že dítě má nakreslit obrázek, často nějakou postavu, dále obkreslí na papír některé připravené obrazce a zkouší se i pojmenování barev. Dále se většinou povídáním nad nějakým obrázkem testují ostatní věci, jako vyjadřování ve větách a další. Mnohé děti v tomto věku nemají ideální výslovnost. Ta ale není překážkou nástupu do školy. Pokud dítě některé hlásky špatně vyslovuje, posíláme s žádankou na logopedii, abychom nedostatky v mluvě před nástupem do školy vylepšili. 

Další své specifikum má 15 letá prohlídka. Dívkám, které zatím nebyly vyšetřeny na gynekologii, by měla být doporučena první gynekologická preventivní prohlídka. Dále je dobré dívkám doporučit pravidelné samovyšetřování prsu a chlapcům zase pravidelné samovyšetřování varlat. Kromě posouzení vývoje puberty bychom také měli poučit o sexuálním životě včetně důležitosti chráněného sexu. No, ale jistě si dokážete představit jak nás takový dnešní teenager s rodiči za zády bude chtít v ordinaci poslouchat naše rady ohledně sexuálního života.

Poslední specifickou prohlídkou je výstupní prohlídka v 19 letech. Ta je specifická v tom, že se snažíme závěrečně zhodnotit zdravotní stav před převedením do péče dospělého praktika. Občas se v ordinacích setkáváme s tím, že si pacient chce rovnou odnést kartu ke svému dospělému praktickému lékaři. To, ale v dnešní době není možné. Karta je majetkem  praktického dětského lékaře a on ji musí i po propuštění pacienta ze své péče archivovat ve svém archivu. Předává se pouze výpis z dokumentace, který je pouze shrnutím důležitých informací pro dalšího praktického lékaře. Stejně to je i v případě když měníte dětského praktika za jiného. Standardně se výpis posílá poštou na základě písemné žádosti zaslané od nového praktika, který pacienta převzal do své péče. 

Je potřeba na preventivní prohlídky chodit?

Vaše dítě má na preventivní prohlídky jako pojištěnec v této zemi nárok.  Tyto prohlídky jsou v naší zemi brány jako důležitá součást péče o dítě a pokud rodič na tyto prohlídky s dítětem nechodí, může to být bráno jako zanedbání péče o něj a váš praktický lékař se může obrátit na OSPOD  tedy Orgán sociálně-právní ochrany dětí. Benefity z preventivních prohlídek pro Vás a Vaše dítě jsme si dnes probrali a určitě stojí za to na tyto prohlídky chodit.

Jak můžu dítě na prohlídku připravit? 

Je dobré si s dítětem předem popovídat, co ho na prohlídce čeká, aby nemělo strach z neznámého. Existují knížky vysvětlující pomocí obrázku co se může v ordinaci dít. Dále také mohou pomoci hry na doktora a pacienta i dětské hračky ve tvaru fonendoskopu, injekce atd. Hlavně děti námi nestrašte. Hlášku: “ Jestli budeš zlobit, dá ti pani doktorka injekci!” Jsme bohužel slyšeli v ordinaci mockrát a rozhodně nepomůže dítěti v tom, aby se v ordinaci méně bálo.

A na závěr si shrňme, co je dobré vzít vždy sebou na preventivní prohlídku!

Jako ke každému lékaři byste měli mít kartičku pojištěnce dítěte. I když už vás v ordinaci znají, potřebují zkontrolovat platnost kartičky ev. změnu pojišťovny

Vždy vezměte sebou očkovací průkaz dítěte, tedy takovou tu bílou knížečku, kterou dostáváte v porodnici při narození dítěte. Lékař do ní zapisuje základní informace o zdravotním stavu a výsledky prohlídek. Dále tam také zaznamenává provedená očkování. 

U miminek vezměte podložku na přebalování nebo látkovou plenu, náhradní plínku ev. vlhčené ubrousky pro potřeby přebalení.

U dětí od tří let s sebou berte vždy moč na vyšetření 

Na preventivní prohlídky vás váš praktický lékař předem objednává na přesný čas, takže čekání by většinou mělo být minimální. Ale nikdy nevíte, pro případ delšího čekání je vždy dobré s sebou přibalit něco k pití či drobnou svačinku.

A to bude pro dnešek vše. Doufám, že se vám dnešní podcast líbil a budete nyní chodit s Vašimi dětmi na preventivní prohlídky pokud možno s radostí a bez obav. Pokud máte ještě nějaké dotazy, neváhejte nám napsat naš facebook či Instagram. Sledujte naše webové stránky peditrienavlastnikuzi.cz, kde můžete kromě poslechu našeho podcastu najít i přepisy jednotlivých epizod a další naše písemná doporučení a rady ke stažení. Děkuji Vám za pozornost a budu těšit zase někdy příště u dalšího dílu podcastu pediatrie na vlastní kůži.