Pediatrie na vlastní kůži

Dalším dílem nás provází Eliška, nová posila našeho pediatricko-mateřského podcastu. Tématem dalšího dílu je horečka.

Dobrý den milí posluchači, od mikrofonu vás dnes poprvé zdraví Eliška.

S Alžbětou, Dominikou, Janou a Nicole se znám z dětské fakultní nemocnice, kde jsme společně nějakou dobu pracovaly. Jsem atestovaná lékařka v oboru praktického dětského lékařství a nyní už nějakou dobu prožívám pediatrii na vlastní kůži s naším malým synem. 

Dnešním tématem bude horečka. I když bychom si přáli, aby to tak nebylo, horečku dítěte bude asi dříve nebo později řešit každý z nás. Téma horečky je poměrně široké, a proto si ho rozdělíme do dvou dílů. V dnešním díle si povíme, co horečka je, jak ji správně změřit a jak ji srážet, abyste se vyhnuli častým chybám.

Co to je horečka

Horečkou je označován stav kdy dojde k vzestupu teploty nad 38°C měřeno v podpaží a nebo 38,5°C měřeno v konečníku. Pokud dojde k vzestupu teploty nad 41°C hovoříme o takzvané hyperpyrexii. Hyperpyrexii je vždy nutné hodnotit jako závažný a rizikový stav a měli bychom vždy co nejrychleji vyhledat lékaře. Stav kdy je teplota jen lehce zvýšená, je označován jako subfebrilie a jedná se tedy o situaci, kdy se teplota pohybuje mezi 37 a 38° měřeno v podpaží. 

Měření teploty

První velice důležitá věc, je umět teplot správně změřit. Způsobů existuje celá řada. U větších dětí se teplota nejčastěji měří teploměrem v podpaží. Abyste se mohli na toto měření spolehnout, je nutné udržet dítě chvilku v klidu a zajistit aby špička teploměru byla v podpaží celá a obemknutá kůží. Pro toto měření můžete použít buď digitální teploměr nebo klasický skleněný, dnes už bez rtuti. Mezi výhody digitálního teploměru patří to, že se nedá tak snadno rozbít jako skleněný, nemusíte ho sklepávat a měření je rychlejší. U digitálních teploměrů nečtěte teplotu ihned po zapípání, ale až o něco později. Správná doba měření teploty v podpaží by měla být alespoň 5 minut, ale jak to sami jistě znáte, takto dlouho dítě udržet může být někdy oříšek. Je tedy dobré, alespoň chvíli, například půl minuty, sledovat, zda číslo po zapípání již dále nestoupá, a pak teprve hodnotu odečíst.

U malých dětí, hlavně novorozenců a kojenců, je pro větší přesnost doporučováno měření teploty v zadečku. Tato metoda je velmi přesná a spolehlivá. Nejlepší je měřit speciálním teploměrem s ohebnou špičkou, ale můžete zde použít i stejné teploměry, jako jsme si uvedli u měření v podpaží. Já osobně bych asi nevolila ten skleněný pro riziko náhodného rozbití. Dítěti zavádíme teploměr do konečníku jen asi 1,5 -2 cm do hloubky, více není třeba. Před zavedením teploměru, je dobré na koncovou část nanést nějakou mast, například vazelínu, nebo krém na opruzeniny pro snadnější zavedení. U malých miminek nejčastěji měříme teplotu v poloze na zádech, kdy zvedneme jednou rukou nožky k bříšku a namazaný teploměr jemně zasuneme. Počítejte s tím, že při měření nebo po něm se může dítě vykakat nebo počůrat, tak pod ním mějte plínku či podložku. U větších dětí je vhodná poloha na boku, kdy se dítě schoulí trochu do klubíčka. Po měření vždy teploměr dobře očistěte.

Další možností je vložit teploměr pod jazyk a měřit při zavřených ústech. Opět můžete použít výše zmíněné teploměry. Existují také speciální digitální teploměry ve formě dudlíku, v případě že je vaše dítě na dudlík zvyklé, ale já osobně s ním zkušenosti nemám. Dále můžete teplotu měřit v uchu, ale na to musíte použít speciální teploměr k tomu určený, nikdy ne klasický. Tento typ měření nikdy neprovádějte, pokud je v uchu zánět. Nevýhodou je i to, že přesnost měření může ovlivnit množství mazu v uchu a také špatná technika manipulace s uchem, výsledek tedy může být dost nepřesný. Dále existují tzv. samolepkové teploměry, které nalepíte na kůži a ony samy měří její teplotu. Tento teploměr je pouze orientační, ale někdo ho rád používá v noci, aby nemusel dítě budit, případně se dá použít třeba po očkování nebo při růstu zoubků. Pokud vám ale naměří vyšší hodnotu, měli byste vždy dítě přeměřit ještě nějakou přesnější metodou, třeba teploměrem v zadečku či podpaží. Poslední možností, kterou zmíním, je měření tzv. bezkontaktním teploměrem. Takových teploměrů je dnes celá řada. Dle konkrétního typu můžete snímat teplotu například na čele, na spánku nebo třeba v třísle. Je vždy potřeba, aby kůže při měření byla suchá, což je někdy při horečce problém. Přesnost této metody je ale horší. Já osobně proto měření touto metodou na doma nedoporučuji, ale na ambulancích a pohotovostech se s ním poměrně často setkáte. Je to hlavně pro rychlost bezkontaktního měření a také z hygienického hlediska.  

K hodnotě teploty je vždy důležité i udat kde byla naměřena. Jak již možná víte, teplota v konečníku a v podpaží se liší zhruba o půl stupně. V konečníku, je teplota o půl stupně vyšší než v podpaží.  To znamená, že pokud jste naměřili v zadečku 37,5°C, je teplota ještě normální. Pokud jste v zadečku naměřili přes 38,5°C, tedy po odečtení půl stupně 38°C,  už stav hodnotíme jako horečku..

Jak horečka vypadá

Horečka jako taková má 3 stádia. První je stadium vzestupu – v této fázi bude dítě bledé, bude mít pocit zimy a často se dostaví i známá třesavka neboli zimnice. Tělo se totiž tělo snaží zahřát na požadovanou teplotu, kterou si nastavilo pro boj s nemocí, a tak dělá vše proto, aby se zahřálo. Stáhne tedy cévy v kůži, aby teplo neunikalo - proto je dítě bledé, a také způsobí třes svalů, protože tím vyrobí spoustu tepla. Právě proto se dítě celé třese a je mu zima, a přitom teplota letí nahoru. Další stádium je vrchol horečky, tedy doba, kdy již tělo dosáhlo požadované teploty. V této fázi je naopak kůže teplá, červená a dítě má pocit horka. Poté následuje 3. fáze, kterou máme my lékaři i rodiče nejradši, a tou je pokles teploty.

Kromě toho, že horečka nás všechny dokáže velice potrápit, tak má ale i svůj ochranný význam. Je prokázáno, že přímo zvýšení teploty může zpomalovat množení viru a zpomaluje i růst dalších mikrobů. Zvýšená teplota také stimuluje pohyblivost bílých krvinek a jejich uvolňování do oběhu. V neposlední řadě také podporuje tvorbu protilátek. Ale musíme brát v potaz, že horečka je pro lidský organismus, natož pak pro dětské tělíčko, velice náročný a vyčerpávající děj. Myslete na to, že vysoká horečka sice ničí nemoc, ale vyčerpává tělo.

Kdy srážet

Dostáváme se tak k důležité otázce kterou si při teplotě pokládáme. Srážet teplotu nebo nesrážet? Neexistuje jedno celosvětově přijímané odborné doporučení, na kterém by se všichni shodli. Názory se různí a je jich velké množství. Od názoru, že horečku nesrážet vůbec, až po okamžité sražení při zvýšení teploty. Mě osobně je nejbližší doporučení, že pokud je teplota jen lehce zvýšená, tedy teplota mezi 37 a 38°C (měřeno v podpaží), necháme takzvaně teplotu pracovat a nijak ji nesrážíme. Dbáme u dítěte na klidový režim, dostatek tekutin, ale není nutné podávat léky či používat jiné metody. U horečky, tedy teploty nad 38° měřené v podpaží nebo nad 38,5° měřeno v konečníku už bych doporučila teplotu srážet. Dělali jsme to tak v dětské nemocnici i ordinaci kde jsem pracovala a i já to tak praktikuji u svého dítěte i u sebe. Pokud budete hledat další různá doporučení, tak např. v některých amerických doporučení, najdete posunutou hranici pro sražení teploty až na 38,9°C měřeno v konečníku. Já osobně tuto hranici nerada posouvám, a to z toho důvodu, že teplota někdy letí nahoru opravdu rychle, a než například podaný lék začne fungovat, snadno se může stát, že vaše dítě má teplotu blížící se 40 ° a vy nevíte co s ním. Pokud se nechcete řídit jasně danou číselnou hranicí, zohledněte alespoň, jak dítě celkově vypadá. Některé děti, jsou schopné s mírnou horečkou si hrát, pobíhat a být veselé. V tom případě můžete zkusit se srážením vyčkat. Naopak některé děti jsou již při lehce zvýšené teplotě mrzuté, bolestínské a uplakané. V tomto případě je teplotu dobré včas srážet a nemusíte za všech okolností čekat až naměříte 38 °.

Jak srážet

Když už se rozhodneme horečku srážet, máme více možností jak na to. Můžeme použít léky na sražení horečky, takzvaná antipyretika.  Další možností jak ovlivnit horečku, jsou takzvané fyzikální metody. Tedy zábaly, sprchování nebo omývání houbou. Právě v provádění těchto metod se velice často chybuje a proto si teď, povíme jak je správně aplikovat.

Správný zábal se dělá osuškou namočenou ve vlažné vodě kolem 25°C. Zabalíme oblast hrudníku a břicha ale hlava a končetiny jsou volné. Takto dítě ponecháme 10 až 15 min. To, že jsou volné končetiny, je velmi důležité, a to proto, aby teplo mohlo z těla odcházet. Dítě také nijak nepřikrýváme! V mnoha diskuzích na internetu jsem našla doporučení maminek, aby se tělo dítěte při zábalu přikrylo teplou dekou nebo dokonce igelitem, to prosím nedělejte, dítě se tak spíše zapaří a zahřeje, než zchladí. Pokud je to dítěti příjemné, můžete přidat i obklad na čelo, ať již formou vlhké látky, nebo chladivé hydrogelové náplasti, kterou lze koupit v lékárně. Tělesnou teplotu můžeme znovu změřit zhruba za půl hodinky po sejmutí zábalu. Pokud je třeba, je možné zábaly opakovat i třikrát během 2 hodin. V období mezi zábaly, by dítě mělo být suché, v lehkém pyžamku. Na internetových diskuzích jsem často viděla rady maminek, že dávají chladný zábal na předloktí. No takovýto zábal sice může být pocitově příjemný, ale valný efekt na sražení teploty mít nebude. Když už chcete chladit malou část těla, můžete obklad přiložit například na třísla. Vždy totiž pro chlazení volíme tu část těla, kde prochází blízko pod kůží velké cévy, a máme tak možnost chladit krev která tudy proudí. 

Další variantou je omývání dítěte vlažnou vodou. Dítě posadíme do vany s menším množstvím vody, teplota vody by měla být kolem 30°C a houbou nebo žínkou omýváme trup a končetiny. Pokud se dítěti teplota vody ve vaně nelíbí, dejte vodu trochu teplejší ať je mu příjemně a postupně přidávejte chladnější vodu. Omývání je možné provádět po dobu 10 až 20 minut. Dále je možné využít sprchování vlažnou vodou, ale to spíše až u starších dětí. Tyto metody je vhodné použít za situace, kdy jsou dítěti příjemné, nepláče a nebrání se. Strachem a pláčem se totiž dítě zbytečně vyčerpává. V tom případě je lepší opravdu sáhnout po lécích.  Pokud ale budete tyto metody dělat šetrně a dítěti budete vše trpělivě vysvětlovat, dá se to většinou zvládnout, i když to je někdy těžké. Zkuste také být jako rodič co nejvíce v klidu. Pokud budete nervózní, dítě to vycítí a bude o to méně spolupracovat. 

A nyní ještě jedna velice důležitá věc. Všechny metody ochlazování vodou, ať už zábaly, či omývání, nesmíme nikdy použít, pokud má dítě při horečce studené končetiny. Předtím, než tedy sáhnete po nějaké formě zchlazování vodou, vždy si ověřte, že vaše dítě má kromě horkého čela a těla i horké končetiny. Abyste věděli, proč je toto pravidlo tak důležité, tak je to proto, že pokud zchladíte tělo za situace, kdy jsou končetiny chladné a cévy jsou tedy stažené, nahrne se všechna krev k srdci, a to může mít opravdu co dělat, aby to zvládlo. Toho se ale nemusíme obávat, pokud jsou ruce dítěte horké tak, jako zbytek těla. Pak je zábal zcela v pořádku a organismu to pomůže. Studené končetiny při horečce patří vždy k varovným známkám, ale o tom si ještě budeme více vyprávět v příštím díle.

Další situace, kdy není doporučeno používat při horečce zchlazování vodou, jsou nemoci které jsou provázeny vyrážkou.

Mezi další, spíše doplňkové metody, patří srážení teploty skin to skin, tedy kůže na kůži, kdy si rodič na nahé tělo položí nahé dítě. Je dokázáno, že kontakt skin to skin mezi rodičem a dítětem má příznivý vliv jednak na celkovou pohodu dítěte, ale i na jeho termoregulaci.  Dále pokud je dítě kojeno, je jistě skin to skin kontakt výhodný i k dodržování dostatečného pitného režimu, který je při horečce velice důležitý. Doporučuje se buď dítě na sebe vleže položit a lehce se společně přikrýt, nebo využít šátek či ergonomické nosítko na holé hrudi. Musíme ale brát v potaz, že naše teplota jako rodiče je kolem 37°C. Nemůžeme tedy tuto metodu úplně srovnávat s již zmíněnými zábaly a omýváním kde je teplota vody kolem 30 °C a méně. Já osobně beru tuto metodu pouze jako doplňkovou, a její hlavní přínos vidím spíše ve zvýšení komfortu dítěte a jeho zklidnění, ne jako zásadní metodu zchlazovaní. Navíc si musíte dát pozor, aby vám nahaté dítě ještě nenachladlo.

A nyní se dostáváme k možnosti ovlivnění horečky léky. Určitě všichni znáte léky jako Paralen, Nurofen či Ibalgin. Někteří dospělí u sebe nedají dopustit na Acylpyrin a Aspirin, tedy léky s kyselinou acetylsalicylovou. Důležité ale je, že právě tyto léky se nesmí dávat dětem až do 15 let věku a to z důvodu rizika takzvaného Reyova syndromu, což je život ohrožující stav. Proto se nebudeme tímto lékem zde více zabývat, ale mějte prosím na paměti, že malým dětem ho opravdu nepodávejte. K omezení podávání dětem došlo až v 80. letech 20. století, a proto se nenechte zmást možným vyprávěním vašich rodičů a prarodičů jak dostávali jako malé děti běžně acylpyrin na teplotu a další neduhy a vše bylo v pořádku. Dnes již máme na horečku pro děti bezpečnější léky a těmi jsou paracetamol a ibuprofen. Obojí je možné volně koupit v lékárně ať již formou čípků, sirupu, v tabletách či dokonce žvýkacích tabletách. Formu vždy zvolíte podle věku dítěte a jeho aktuální preference. Paracetamol seženete například pod obchodním názvem Paralen či Panadol. Ibuprofen koupíte například pod firemními názvy Nurofen, Ibalgin, Brufen, atd.

U dětí do 3 měsíců dáváme při teplotě paracetamol, jelikož ibuprofen je vhodný až pro děti od 3 měsíců. Pak už záleží na vás jaký lék zvolíte. I když, co si budeme povídat, někdy to není tak na nás, jako na dítěti - některé se po jahodovém nurofenu můžou utlouct, některé ho budou dokola vyplivovat. Ať již zvolíte kterýkoliv, vždy dodržujte intervaly mezi léky, to znamená - nedávejte stejný lék dříve než za 6 hodin.  Pokud má dítě opravdu vysoké horečky, kdy po vyprchání účinku léku teplota zase roste nahoru, je někdy nutné sáhnout po střídání paracetamolu a ibuprofenu. Nikdy ale nedávejte paracetamol a ibuprofen zároveň v jedné dávce. V krajní nouzi můžete střídat paracetamol a ibuprofen po 3 až 4 hodinách. 

Dávkování je většinou uvedeno na obale orientačně a je zde zohledňován hlavně věk dítěte.. A jistě sami víte, jaké mohou být velké rozdíly v hmotnosti u stejně starých dětí. Příkladem takového dávkování, je například Nurofen sirup, kde najdete dávku 2,5ml 3x denně pro 3 měsíční dítě i 2leté. Není se pak čemu divit, že je dávka často pro dítě nedostatečná a rodiče jsou nešťastní, že lék nezabírá.  Pokud si přečtete i příbalový leták, naleznete tam často tabulku dávky dle hmotnosti, která je jistě přesnější než ta dle věku. Pokud chybí tabulka naleznete alespoň informaci kolik miligramů léku na kg hmotnosti dítěte máte podat. Pokud tedy chcete mít dávku opravdu přesně, můžete si dávku spočítat podle váhy vašeho dítěte. My lékaři dávku vždy počítáme. A na sociální sítě vám napíšeme, jaké je u paralenu a ibuprofenu správné dávkování.

Pokud po podání léku dojde k poklesu teploty, tím myslíme pokles alespoň o 1 °C, tak lék zabírá. Při vysokých horečkách tedy nemusí klesnou teplota úplně k normě, ale důležité je, že teplota poklesne alespoň částečně. Počítejte s tím, že efekt se nedostaví okamžitě, ale většinou tak do 1 hodiny. Mnohokrát se mi na pohotovosti stalo, že ve 4hod ráno přijeli rodiče s dítětem, protože mu neklesá teplota. Pak jsme zjistili, že lék podali před 20 minutami a ještě mu raději dali menší dávku, protože na internetu četli, že je paralen nebezpečný. Takže pokud nemá dítě teplotu nad 40°C, počkejte alespoň hodinu po podání léku, a pak ho změřte. To, že lék zabírá je pro nás vždy dobrým znamením. Pokud je ale dávka dostatečná a vysoká teplota neklesá, je návštěva u lékaře určitě na místě. I zde na tomto příkladu vidíte důležitost správného dávkování. Pokud totiž dítěti dáte dávku příliš malou, a teplota neklesne, nebudete vědět, zda je to tím, že je stav tak vážný a máte vyrazit k lékaři, nebo je to jen malou dávkou léku.

Horečka dítěte je velice stresující stav jak pro dítě samotné, tak i pro jeho rodiče. Proto si hned od začátku pište na papír jak vysokou teplotu, kde a v kolik hodin jste ji naměřili. Dále si poctivě zaznamenejte čas podání léků, který lék a kolik ml jste dítěti dali. Např. v 15:30 39 st. v podpaží, podáno 5 ml Panadolu. Nejen, že budete mít přehled, ale pokud nakonec pojedete k lékaři, tak po vás přesné informace o průběhu horečky bude chtít.

Často diskutovanými přípravky při horečce jsou homeopatika. Homeopatika používaná při horečce mají spíše za cíl pomáhat organismu lépe teplotu zvládnout, než její vlastní snížení. Homeopatik používaných na horečku je více, např. Aconitum, Belladona. Dále také existují kombinované preparáty, například homeopatický čípek, známý pod firemním názvem VIBURCOL. Ten je doporučován ke zmírnění neklidu a podrážděnosti při horečce, ale i při dalších stavech bez horečky jako je prořezávání zoubků. I zde se nejedná o přípravek, který by teplotu snižoval a v případě horečky je doporučena kombinace klasického paracetamolu nebo ibuprofenu s homeopatiky. Rozhodně tedy nečekejte, že by po podání samotných homeopatik horečka rychle klesla. To, jestli se rozhodnete mít homeopatika ve své lékárničce, nechám zcela na vás, ale rozhodně doufám, že po dnešním podcastu budete mít doma či na cesty připravený minimálně jeden přípravek s paracetamolem nebo ibuprofenem. Protože nikdy nevíte, kdy a kde vás horečka překvapí a v jakou denní či noční dobu to bude.

A to bude pro dnešek vše. Doufám, že jste při dnešním poslechu získali užitečné informace, a že se vám podcast líbil. V příštím díle věnovaném horečkám se zaměříme  na nejčastější příčiny horečky u dětí a povíme si pár užitečných rad - třeba kdy s horečkou k lékaři vyrazit ihned a kdy naopak můžete počkat. Prostor také bude na vaše dotazy, takže nám už klidně můžete napsat na náš FB či IG Pediatrie na vlastní kůži.