Pediatrie na vlastní kůži

V další epizodě našeho pediatrického - mateřského podcastu se dozvíte to nejdůležitější o průjmu. Kde se nejčastěji dítě nakazí, jaký je náš názor na očkování proti rotavirům a co je...

Krásný den vážení posluchači, zdraví vás Alžběta. Dnes nás čeká moc pěkné téma, a tím je průjem.

Průjem nemusím nijak dlouze představovat - každý ho už někdy zažil a chtě nechtě ho zažije i s potomkem. Definice zní, že je to neformovaná stolice více než 3× za den, případně vodnatá stolice s překotným vyprázdněním a s přetrvávajícím nutkáním. Určitě vás napadne, jak poznat průjem u nejmenších, kteří mají řídkou stolici klidně i 10x denně a je to jejich norma. U kojenců často řešíme, co je a co už není normální stolice a důležitý je zejména údaj o změně jejího charakteru. O téma stolice u dětí jste si psali jako námět k dalšímu podcastu, tak tam to ještě rozebereme pořádně. Dnes se ale budeme držet toho, že rodič či dítě pozná, že průjem má.

Průjem dělíme na akutní, který nastupuje náhle a je kratší než 2 týdny, a chronický, u kterého jsou obtíže více jak 2 týdny. Starší děti a dospělí často s akutním průjmem k lékaři nejdou, ale o chronickém průjmu by měl být lékař každopádně informován. Nejčastější příčinou průjmu je infekce, ale může to být i příznak jiného, neinfekčního onemocnění. U nejmenších dětí se takto může projevit třeba alergie na bílkovinu kravského mléka či některé vrozené vady, u starších dětí musíme myslet i na celiakii, polékové průjmy, průjmy při nevhodné stravě či na nespecifické střevní záněty. Příčin déle trvajícího průjmu je opravdu mnoho a není dobré je podceňovat, a to platí i pro nás dospělé.

My se nyní budeme věnovat hlavně tomu akutnímu infekčnímu průjmu.

U dětí jsou nejčastějšími vyvolavateli rotaviry.

Rotaviry se přenáší velmi snadno a to hlavně pomocí kontaminovaných rukou či předmětů - typicky při nedostatečné hygieně rukou po použití toalety. Ale předpokládá se i přenos aerosolem, například při zvracení. A protože k nákaze stačí velmi malá dávka, tak se rotavirům dobře daří v dětských kolektivech a kolikrát odpadne celá třída ve školce včetně paní učitelky. Nakazit se můžete i od bezpříznakového jedince a také jsou rotaviry hodně stabilní a zůstávají na kontaminovaných předmětech i několik týdnů, takže většina dětí se s rotaviry zkrátka potká. Doba od kontaktu s nákazou po první příznaky je velmi krátká. Některé zdroje dokonce uvádějí tuto inkubační dobu v rozmezí už od 6 hod až po 3 dny. Typicky má dítě teplotu, zvrací a má průjem. Po onemocnění zůstává jen částečná imunita, takže nakazit se můžete znovu, i když je pak většinou průběh mírnější. Nákaza rotaviry je častou příčinou hospitalizace u dětí do 5 let věku a bohužel i častou příčinou úmrtí v rozvojových zemích. Naštěstí ale existuje očkování. Aktuálně máme k dispozici 2 vakcíny - Rotarix a Rotateq. Jedná se o živé oslabené vakcíny, které se podávají ústy. Očkování se ale musí zahájit brzy, ideálně od 6. týdne věku, takže je dobré si zrovna o tomhle očkování zapřemýšlet už v těhotenství. Zatímco u Rotarixu se podávají 2 dávky, u Rotatequ 3 dávky. Očkovací schéma vám shrnu do příspěvku na sociální sítě. V ČR je očkování proti rotavirům sice doporučené, ale není povinné a ani hrazené pojišťovnou, i když si zpětně můžete u většiny pojišťoven zažádat alespoň o částečný příspěvek. Celkově vás toto očkování bude stát něco mezi 3-3,5tis.Kč a není velký rozdíl mezi Rotarixem a Rotateqem. Možná vás zajímá, jestli jsem nechala Karla naočkovat. Proti rotavirům ne, ale neznamená to, že bych byla nějak proti. Kdyby se Karel narodil s nízkou porodní hmotností, nedonošený či s nějakým rizikem častých pobytů v nemocnici, tak bych do toho určitě šla. Nebo když bych měla panickou hrůzu z hospitalizace či bych věděla, že budeme pobývat často v zemích, kde není tak vysoká úroveň zdravotnictví jako u nás. Často rodiče nechtějí proti rotavirům očkovat, protože očkování není 100procentní a nechrání proti všem typům rotavirů. Je pravda, že očkování má účinnost asi 70-90%. Jasně je ale vidět třeba na Rakousku, Finsku či Velké Británii, kde se zavedlo plošné očkování s aktuální proočkovaností kolem 90%, že jim tam klesla nutnost hospitalizací s rotavirovými infekcemi o více jak 75 procent. Mimochodem u nás je naočkováno asi 15 procent dětí.

Z bakteriálních průjmů jsou nejčastější infekce campylobacterem a salmonelou.

Campylobakterem se nakazíte zejména požitím nedostatečně tepelně upraveného kuřecího masa, protože tato bakterie žije běžně v trávicím traktu u kuřat a nevyvolává u nich onemocnění. Mimochodem podle dat je v Čr kontaminováno kampylobaktery na povrchu asi 70 % chlazené drůbeže, 50 % mražené drůbeže a 30 % vepřových jater. Salmonely se vyskytují například ve vejcích, v nedostatečně tepelně opracovaném mase či nepasterizovaném mléce. Po nakažení campylobakterem i salmonelou se většinou objeví horečka, bolest břicha a silný průjem, často s příměsí krve či hlenu.

Bakterií, virů a parazitů, kteří dokážou vyvolat u dítěte průjem je mnoho. Základní vyšetření ke zjištění původce se provádí výtěrem z rekta či přímo vyšetřením vzorku stolice. Každopádně výsledky se dozvíte klidně až za pár dnů a pro průjmujícího pacienta nejsou vlastně až tak zásadní. I když totiž zjistíme, že původcem průjmu je nakonec bakterie, tak málo kdy podáváme antibiotika - to až při komplikacích. Základním přístupem u všech průjmujících pacientů je zmírnění příznaků onemocnění a hlavně zabránění dehydratace, tedy stavu, kdy je v organismu nedostatek vody. Dehydratace je právě nejčastější komplikací u akutního průjmu a i důvodem, proč pak končí dětí v nemocnici na infuzích.

Léčba průjmu

Teď si pojďme konečně říct, jak co nejlépe pomoci dítěti, abyste průjem zvládli doma a ne v nemocnici.Je mi jasné, co udělá většina rodičů - otevře google a začne zjištovat co a jak. Tak se pojďme na některé ty rady podívat. 

Jestli nechcete dávat jedy v podobě léků dala bych banán a piškoty... Můj malej měl teď začátkem týdne... Po dvou dnech na piškotkách a banánech a po průjmíku ani památka.. A nedávat mléko ani umělé mléko ani mateřské mléko

Dejte mu něco tužšiho, třeba se to spraví.. si pamatuji jednu holku, co byla v nemocnici s průjmem, pak ji tam prinesli kure a druhy den sla domu.. takze asi tak..

Homeopatika Camilia. 6ti denní kůra a od prvniho dne mame svatej klid 

Dobrý den teď tím prochází naše Adélka. Bohužel nám potvrdily campylobactera. Dietu máme brambory s mrkví, rýži s mrkví, presnidavky, mlíčko máme Sunar a tak dělám rýžový odvar s mlickem. Hlavně nesmí mléčné výrobky..

Piškoty nedávejte je tam vejce.

Víme, že internet snese vše, což se ale o žaludku a střevech vašeho dítěte říct nedá. Opatření u dítěte s průjmem si můžeme rozdělit do 3 skupin - dostatečný pitný režim, dieta a podpůrné léky.

Dostatek tekutin je zcela zásadní - bez toho ztrátám vody těžko zabráníme. Jedna z našich kvízových otázek se týkala přerušení kojení u dítěte s akutním průjmem. Většina správně odpověděla, že kojení nepřerušujeme, i když se to někde nesprávně dočíst můžete, že…  Naopak se snažíme hradit vyšší ztráty častějším kojením. A ještě k tomuto poznámka - kojící žena bezmléčnou dietu držet nemusí. Hodně diskutabilní je výživa u dětí do 6m, které jsou na umělé výživě. Někteří lékaři radí vysadit na 24hod umělé mléko a nahradit ho rýžovým odvarem či rehydratačními roztokem, někteří naopak doporučují pokračovat v zavedeném mléku. Důvodem, proč někdo doporučuje vynechání mléčných produktů je to, že u střevního zánětu, zejména toho rotavirového, se poškozují buňky v tenkém střevě, které produkují enzym laktázu. Tento enzym  má za úkol štěpit laktózu, hlavní mléčný cukr. Při nerozštěpení zůstává tedy laktóza ve střevě, kam k sobě táhne vodu a důsledkem toho je zhoršení průjmu. Řada studií prokázala, že bezmléčná, resp.bezlaktózová dieta může zkrátit dobu trvání průjmu a to asi o 18 hodin. Nicméně jsou to studie převážně z nemocnic, kam se logicky dostanou děti s horším průběhem onemocnění a tedy i větším poškozením střevní stěny. Ve skutečnosti většina dětí s infekčním průjmem nakonec do intolerance laktózy ale nedospěje. Z těchto podložených informací si já osobně vytvářím doporučení, že pokud se objeví průjem u uměle živeného kojence, tak je lepší mu dál podávat původní mléko, na které je zvyklé. Z praxe víme, že řada dětí nese změnu svého mléka těžce a experimentováním se může příjem tekutin ještě snížit. Pokud se průjem zhoršuje či trvá déle jak týden můžeme zkusit dát dítěti bezlaktozovou mléčnou formuli - třeba Bebu ALL 110 či Nutrilon lactose free. Nabízet můžeme i rehydratační roztoky či u dětí starších 4m rýžový odvar či zkusit připravit mléko z rýžového odvaru. Ještě jsem se setkala s radou dávat více naředěné umělé mléko. I to se ale ukázalo jako škodlivější, takže když umělé mléko, tak připravené podle návodu. 

Už jsem zmínila, že existuje něco jako rýžový odvar a rehydratační roztoky. Rýžový odvar uděláte jednoduše doma, rehydratační roztoky koupíte v lékárně. A nebo když jste v hodně polních podmínkách, tak si ho můžete také vyrobit sami z cukru, soli a vody. Recepty na odvar i na domácí rehydratační roztok přidáme do stories na IG. Z rehydratačních roztoků jsou u nás nejvíce oblíbené Kulíšek a Enhydrol, které jsou vhodné i pro nejmenší děti. Prodávají se v sáčcích, jejichž obsah rozmícháte s vodou a vychladíte. Pak podávejte roztok po lžičkách, ze začátku každých 5 minut jedna čajová lžička. Tyto roztoky jsou připraveny tak, aby tělu dodávaly potřebné minerály a jejich složení příznivě působí při průjmovém onemocnění. Mají ale jednu chybu, a to tu, že je děti často odmítají pít. Co tedy pak nabídnout větším dětem k pití? Zkusit můžete slabý lehce oslazený černý čaj či nesycenou minerální vodu. Nejsou sice úplně ideální, ale rozhodně lepší než nic. V podstatě si můžete zapamatovat jednoduchou radu, že pro průjmující dítě nejsou vhodné sladké nápoje a perlivé nápoje, které prokazatelně zhoršují průběh onemocnění. Takže až dostanete radu, že máte dát svému 3letému dítěti coca colu či ovocný džus, tak to prosím nedělejte. Když shrnu co dávat pít dětem u průjmu, tak u nejmenších kojených dětí dále kojte, u nekojených můžete při mírnějších obtížích pokračovat v zavedeném umělém mléce, a pokud tyto tekutiny nestačí můžete k mléku nabídnout rehydratační roztoky či od 4.měsíců rýžový odvar. Při větších průjmu či delších obtížích vynecháme mléko, které můžeme nahradit bezlaktozovými přípravky. U starších dětí je vhodný mimo rehydratační roztoky černý čaj či nesycená minerální voda. A to platí i pro dospělé. Zpočátku, obzvlášť pokud dítě zvrací, tak tekutiny dávejte po lžičkách, v krátkých 5 minutových intervalech. 

A jdeme na dietu. Při toleranci pití začněte nabízet stravu už za 4 hod. Tradovalo se, že se má nechat dítě lačnit, ale to už je vyvráceno. Někdy děti jídlo zezačátku odmítají nebo nejí celé porce, ale zásadní je udržovat dostatečný pitný režim a chuť na jídlo přijde. U dětí nad 6m pokračujeme v zavedených příkrmech, kdy vhodný je příkrm z brambor, mrkve či rýže, pyré z jablek nebo banánu. U starších dětí můžeme zkusit dát rohlík, rýži, brambory, mrkev, suché těstoviny, zeleninovou polévku. Z ovoce je vhodný banán a strouhaná jablka či jablečná přesnídávka, z masa začínáme většinou kuřecím masem. Obecně se dá říct, že dieta by měla být z kořeněných a nemastných jídel, bez sladkostí. Jak je to s mlékem jsem už vysvětlila. Když už průjem ustane, tak dejte střevu ještě nějaký čas, aby se zotavilo, což prakticky znamená pokračovat v odlehčené stravě ještě 2 týdny.  

Teď se podíváme na to, jaké můžete podat léky, ale nečekejte nějaké velké zázraky - jedná se hlavně o léčbu podpůrnou. Pokud má dítě teplotu, tak podáváme léky proti teplotě. Skupinou léků, které mají prokazatelně pozitivní vliv na průjem jsou probiotika. Probiotika jsou v podstatě živé organismy, které působí přímo ve střevě a pomáhají upravit a obnovit přirozenou střevní mikroflóru. Řada studií prokázala hlavně příznivý vliv probiotik u rotavirového průjmu, kde podávání vhodných probiotik zkrátilo dobu obtíží o 1 den. Vhodná probiotika jsou hlavně ty, které obsahují lactobacilly či sacharomycces boulardi. Příkladem těchto probiotik je Hylak forte a Enterol.

Ve většině diskuzí zazní doporučení podat dítěti Smectu. Smecta a černé uhlí patří do skupiny léků, které mohou u průjmu pomoci, ale mají svá negativa a omezení, o kterých je dobré vědět. Já je třeba zas tak v oblibě nemám a není to jen vzpomínkami na mé dětství. Smecta i černé uhlí jsou tzv.adsorbencia, tedy látky, které na sebe navážou toxiny, viry i bakterie a odvádí je z těla pryč, protože se do těla nevstřebávají. Zároveň svým působením zahušťují stolici. Což je samozřejmě skvělé, ale je potřeba si uvědomit, že vyvážou i ty ostatní věci, třeba jiné léky, ať už se jedná o chronickou medikaci či léky proti teplotě nebo probiotika. U černého uhlí nám dále vadí, že zbarvuje stolici do černa, což nám znemožňuje rozpoznat případnou krev ve stolici. Do nedávna měla alespoň smecta tu výhodu, že se mohla dávat i těm úplně nejmenším dětem. To se ale změnilo a od r.2019 je smecta určena jen pro děti od 2 let. Dokonce už si na ní nepochutnají ani těhotné a kojící. Důvodem změny je obava z toho, že by mohla obsahovat stopové množství olova. Pokud jste zrovna včera dali svému ročnímu dítěti smectu, tak se ale bát nemusíte. Nikdy se olovo v přípravku nenašlo, je to jen čistě preventivní opatření. Nicméně své místo v léčbě průjmu stále mají a třeba Domča, jakožto zdravotník na dětských táborech na ně nedá dopustit. 

Nyní se tedy dostává místo Smecty do popředí novější lék, Tasectan. Zas tak nový není, ale je na trhu kratší dobu. Tasectan funguje tak, že vytváří na střevní sliznici ochrannou vrstvu a tím pomáhá obnovit její funkci. Dále zabraňuje rozvoji zánětlivého procesu a také podporuje rychlejší odchod škodlivin z těla. Výhodou je, že se do těla nevstřebává ani neovlivňuje vstřebávání jiných léků a lze ho použít ve všech věkových kategoriích, včetně novorozenců. Ve studiích se prokázalo snížení počtu stolice a zlepšení její konzistence už za 12hod.

U dospělých je poměrně oblíbený lék Hidrasec, který je však pro děti vázaný na lékařský předpis. Na lékařský předpis jsou i pochopitelně antibiotika. V kvízu jsme měli jednu otázku, u které bylo více špatných odpovědí než té správné. U akutního průjmu, i když se prokáže, že je původcem campylobacter nebo salmonela, tak se málokdy antibiotika nasadí. Dáváme jen u těžkých stavů či komplikacích nebo některých vzácnějších chorob, jako je cholera nebo tyfus, ale ve většině případů naštěstí potřeba nejsou.  

Zejména na dovolených často rodiče uvažují tak, že co pomohlo jim, pomůže i dítěti, jen dají přiměřeně menší dávku. U průjmu se setkáváme s tím, že rodiče s dobrou vírou podají oblíbené Imodium nebo Endiaron. Oba dva léky však mají v dětském věku svá omezení a většinou vhodná vůbec nejsou. Svými nežádoucími účinky mohou být pro některé děti i velmi nebezpečné, takže je lepší neexperimentovat.

Když si to tedy shrneme a modelově by Karel ted v roce a půl dostal průjem, tak bude dostávat k pití rehydratační roztok, popřípadě černý čaj či neperlivou minerálku, bude mít dietu a koupím mu probiotika a Tasectan. 

Poslední, co ještě považuji za důležité pro rodiče, je znát varovné signály a situace, kdy to dítě zvládne doma a kdy už se vydat k lékaři. Někdy může být průjem jen doprovodným příznakem jiných chorob, takže například pokud si dítě hodně stěžuje na bolest břicha i při mírném průjmu, je na místě vyloučit náhlou příhodu břišní. Kolikrát se nám stalo, že si rodiče mysleli, že dítě má jen průjem a vyklubal se z toho zánět ledvin, takže zkrátka, pokud se vám něco nezdá, je lepší dítě zkontrolovat.

Jak jsem již zmiňovala, tak největší komplikací u infekčního průjmu je dehydratace. Obzvláště malé děti jsou k tomuto nebezpečnému stavu náchylné, tudíž pokud má váš novorozenec či kojenec do 3m teplotu, zvrací a má průjem, tak nečekejte a jedte rovnou na pohotovost. U starších dětí se můžeme řídit pravidlem, že dokud dítě přijímá více tekutin než ztrácí, tak je to na dobré cestě. Jednoduchá poučka teoreticky, prakticky je to horší. Vždycky jsem se divila, jaktože rodiče nevědí, kolik toho jejich dítě vypije. Teď vůbec netuším, jestli Karel vypije litr nebo půl litru. Ale u průjmu bych se určitě snažila to nějak víc vnímat. A také bych si ho doma na začátku nemoci zvážila, protože podle toho se dá dobře odhadnout, jak na tom s dehydratací je. Rozeznat jen podle příznaků hloubku dehydratace je popravdě někdy těžké i pro lékaře. Ale pokud pozorujete na svém dítěti tyto znaky, tak je lepší se k lékaři vydat rychle: slabost či letargie, suchý jazyk a oschlé rty, při pláči méně nebo žádné slzy, atypicky zapadlé oči, suchá, bledá kůže, u malých kojenců propadlá velká fontanela. Dalším varovným signálem je snížené močení a nemočení či krev ve stolici. Lékaře se bude určitě ptát na četnost a objemnost stolic, frekvenci zvracení, teplotu a další doprovodné příznaky, kolik toho dítě vypilo a snědlo, jak často čůrá a jaká byla výchozí hmotnost. Takže pokud posíláte na vyšetření někoho jiného, tyto informace mu raději napište. Když se zrovna chce dítěti čůrat, tak je dobré vzít moč sebou. Lékař řadou vyšetření dokáže zjistit míru dehydratace a následně rozhodnout, jestli stav vyžaduje hospitalizaci nebo ne.

Každopádně Vám přeji, ať se vám průjem vyhne obloukem a ať vašim dětem když tak chutná rehydratační roztok. Další informace, co se sem už nevešly můžete čekat na našem IG a FB Pediatrie na vlastní kůži.