Pediatrie na vlastní kůži

V tomto díle si s Eliškou probereme infekce močových cest u dětí. Dozvíte se: Jaké mají infekce močových cest projevy? Jak se léčí? Jak správně odebrat moč na vyšetření, včetně...

Dobrý den milí posluchači, od mikrofonu vás zdraví Eliška. Dnešním tématem budou infekce močových cest, které patří k velmi častým onemocněním u dětí. Řekneme si, jak takovou infekci močových cest u dítěte poznat, jak se léčí a co můžete udělat, abyste infekci předešli. Dozvíte se i pár tipů jak u malého dítěte moč chytit a jakých chyb se vyvarovat při odběru moči.

Infekce močových cest jsou nejčastěji způsobeny bakteriemi. Bakterií, které mohou infekci způsobit je celá řada, ale nejčastější je bakterie Escherichia Coli, která je běžnou součástí střevní mikroflóry. Močovou trubici a řitní otvor nemáme na těle moc daleko od sebe, a to je často důvod, proč se bakterie mohou poměrně snadno dostat do močového ústrojí. Nejčastěji se tam bakterie dostanou tak, ze vylezou močovou trubicí do močového měchýře nebo lezou ještě dál močovodem, až se dostanou do ledvin. Druhou možností je , že se bakterie nejprve dostanou do krve a pak krví do ledvin.
Pokud infekce napadne pouze močovou trubici a močový měchýř, hovoříme o cystitidě - zánětu močového měchýře. Pokud je infekce v ledvinách, hovoříme o pyelonefritidě - o zánětu ledvin. Toto rozdělení je velice důležité, protože obě onemocnění mají odlišné projevy i léčbu. Ale k tomu se dnes ještě dostaneme. Močové infekce jsou častější u žen a dívek. Je to dáno nejspíše kratší močovou trubicí a již zmíněnou blízkostí močové trubice a řitního otvoru. Jedinou výjimkou je první rok života, kdy převažují infekce močových cest u chlapců.

Jak poznám, že se jedná o infekci močových cest?
Pokud se jedná o infekci močového měchýře, jsou hlavními příznaky bolest až řezání při močení, časté močení a bolest v podbřišku nad stydkou kostí. Tyto příznaky může samozřejmě popsat až trochu větší dítě či dospělý. U menších dětí bude přítomna nevrlost, možná i pláč při močení, dítě může být celkově plačtivější i během dne. Teplota bývá normální nebo jen lehce zvýšená. Přítomnost či nepřítomnost horečky je jedním z hlavních rozdílů mezi zánětem močového měchýře a zánětem ledvin. U zánětu ledvin je vysoká horečka jedním z hlavních příznaků a u dětí se často se jedná i o jediný příznak. Dalším rozdílem je, že u zánětu ledvin nejsou přítomny obtíže při močení ani bolest při močení jako u zánětu močového měchýře. Kromě horečky mohou starší děti i dospělí popisovat bolest v oblasti beder či při poklepu na bedra. Pokud je zánět ledvin u malého dítěte či miminka, je často dítě kromě horečky výrazně unavené a může být přítomno zvracení či průjem. Často se setkáváme s nechutenstvím, takže děti odmítají stravu a miminka tak velmi rychle uberou na váze. U všech infekcí močových cest si můžete všimnout jiného zápachu moči, někdy i uvidíte v moči či na pleně stopy krve.

Je nutné vyhledat lékaře?
Ano. Všechny infekci močových cest je nutné vyšetřit lékařem a přeléčit antibiotiky, protože jsou způsobeny bakteriemi. Již podle toho, co jsme si dnes řekli, je vám asi jasné, že nejzávažnější z infekcí močových cest je zánět ledvin. Neléčený zánět ledvin může vést k jejich zjizvení a poškození funkce. Aby nedošlo ke vzniku jizev na ledvinách, je nutné včasné zahájení správné léčby. Již v 39. Díle věnovaném horečkám, jsme vám zdůrazňovali fakt, že pokud má dítě vysokou horečku, ale jinak je bez dalších obtíží, měli bychom vždy myslet na možnou infekci močových cest. Pokud má tedy vaše dítě vysokou horečku, ale jinak na něm nic moc nevidíte, pokuste se vzít sebou k lékaři rovnou i chycenou moč.
Samozřejmě i zánět močového měchýře je nutné zaléčit a vyšetřit u lékaře, není to ale tak akutní onemocnění. Pokud jste už ale někdy zažili zánět močového měchýře na vlastní kůži a pamatujete si pálení a řezání při močení, které ho provází, myslím, že jste se určitě snažili dostat k lékaři, jak jen to půjde.

Proč je důležité vyšetřit moč a co nám to dá za informace?
Podstatou infekcí močových cest je přítomnost bakterií v moči. Ve zdravém stavu je moč sterilní, tedy zcela bez přítomnosti bakterií. Pokud chceme odhalit bakterie v moči, musíme provést kultivaci moči, neboli mikrobiologické vyšetření. Toto vyšetření se provádí v laboratoři a výsledek je znám za 2-3 dny. Poskytne informace o tom, jaká bakterie je v moči přítomna, v jakém množství a případně určí i citlivost či odolnost bakterie na jednotlivá antibiotika. Při infekci močových cest dále nalezneme v moči zvýšené leukocyty, tedy bílé krvinky, můžeme najít i stopy krve, či pozitivní nitrity. Způsobů, jak vyšetřit moč, je několik. Nejrychlejší vyšetření, které můžeme udělat už v ordinaci, je vyšetření papírkem, kdy ponoříme do moči speciální papírek a můžeme zjistit, zda tam jsou bílé krvinky, krev či nitrity. Dále lze vyšetřit moč v laboratoři. Toto vyšetření, nám dá přesné informace kolik a čeho v moči je. Výsledek však není okamžitě, ale většinou do druhého dne. Výjimkou je, pokud váš praktický lékař má přístroj na analyzování moči rovnou v ordinaci, v tom případě je výsledek do pár minut. Kromě vyšetření moči nám může pomoci ještě CRP, o kterém jsme mluvili detailně v 39. díle o horečce. Tak jen připomenu, že nám na odběr stačí pár kapek z prstu a u zánětu ledvin bude hodnota CRP velmi vysoká.

Jak správně moč odebrat?
Zcela zásadní je správně odebrat moč. Pokud totiž při odběru nedodržíte pravidla a hygienu, může se stát, že moč kontaminujete dalšími bakteriemi, například ze zevního genitálu či vašich rukou. V laboratoři pak vyrostou bakterie úplně odjinud než ty z močových cest.

Tak si pojďme říci pár pravidel, jak chytit tzv. střední proud moči.
1. Před odběrem důkladně očistěte genitál vodou bez mýdla.
2. Když dítě začne čůrat, nechte počáteční moč odtéct, střední část moče zachyťte do zkumavky či nádobky, a zbytek nechte dítě dočůrat. Důležité je, abyste se při odběru nijak nedotýkali vnitřku ani okraje odběrové nádoby. Musíte tedy dát pozor nejen na ruce, ale i na dotýkání se zkumavky genitálem.
3. Uzavřete nádobku či zkumavku, vnitřku víčka se opět nijak nedotýkejte.
Správně by se moč měla vyšetřit co nejdříve po odběru, ideálně do 2 hodin. Pokud to ovšem nejde, nebo jste například chytili moč v noci a k lékaři jdete až ráno, dejte chycenou moč hned po odběru do lednice.

Do čeho mám moč odebrat odebrat a jak načasovat u dětí správné chycení moči?
Nejlepší variantou je moč odebrat do sterilní plastové zkumavky, tu lze koupit v lékárně nebo jí dostanete v ordinaci. Sterilní nádoba je důležité hlavně když se moč posílá na mikrobiologické vyšetření. Pokud berete moč k lékaři pouze na preventivní prohlídku, stačí vám chytit doma moč do jakékoliv čisté a suché nádobky. Zvláště u malých dětí je někdy velice obtížné vychytat ten správný moment, kdy moč chytit. Pro tyto případy je užitečným pomocníkem tzv. nalepovací sběrný sáček, který nalepíte na očištěný genitál tak, aby mohl zachytit proud moči, až dítě bude čůrat. Sáček Lze koupit v lékárně či dostanete v ordinaci. Tento způsob odběru není sice úplně nejlepší pro mikrobiologické vyšetření, ale lepší takto než nic. Pokud budete pytlíky nebo zkumavky kupovat, je lepší koupit víc než jen jednu. Ne vždy se podaří moč správně chytit hned na první pokus.

Nyní si ještě řekneme pár tipů, jak to udělat aby se dítě vymočilo, když potřebujeme.
Nejjednoduší a nejdůležitější je dát vašemu dítěti pořádně napít neslazených tekutin. Dále můžete zkusit pustit k odběru tekoucí vodu, či při odběru namočit nohy či ruce do teplé vody.
Další tipy mohou být trochu složitější, zvláště když jste doma na odběr sami. Můžete zkusit krouživé pohyby v oblasti podbřišku smotkem vaty či gázy namočené v ledové vodě, ideálně z lednice. Dále můžete zkusit tření svalů kolem páteře, zvláště v oblasti beder. Pokud budete zvládat nebo na to nebudete sami, můžete toto tření zkusit střídat s rychlým poklepáváním prsty do podbřišku nad stydkou kost. Pokud jde o miminko a jste na to dva, můžete zkusit vyvolat tzv. Perézův reflex. Jednomu leží miminko břichem na dlani a zároveň dotyčný tře miminku svaly kolem páteře. Druhá osoba moč chytá. Pokud se rozhodnete, že zkusíte některý z právě popsaných postupů, močení se většinou dostaví 3-5 minut od začátku stimulace.

Pokud se vám i tak nepodaří moč správně chytit, může lékař moč tzv. vycévkovat. To se dělá tak, že lékař zavede sterilní cévku, tedy takovou ohebnou trubičku, přes močovou trubici do močového měchýře a moč tak odebere. Trubička se většinou natírá znecitlivujícím gelem, aby nic nebolelo.

Jak lékař rozhodne o zavedení léčby? Jsou antibiotika vždy nutná?
Pokud má dítě obtíže svědčící pro infekci močových cest, a navíc lékař v moči zjistí nález odpovídající infekci, nasadí dítěti antibiotika. Podle vážnosti stavu a věku dítěte lékař rozhodne, zda stačí domácí podávání antibiotik formou sirupu či tablet, nebo zda je nutná i hospitalizace a podání antibiotik do žíly. Hospitalizace je nutná u zánětu ledvin u dětí do půl roku, podle závažnosti stavu někdy i u starších. Před nasazením antibiotik by se měla vždy poslat moč na mikrobiologické vyšetření, abychom zjistili, jaká bakterie infekci způsobila a také její citlivost na různá antibiotika. Podle toho, zda se jedná o zánět močového měchýře nebo ledvin, lékař rozhodne, jaká antibiotika zvolit. Při výběru antibiotik zohlední jaké bakterie se nejčastěji vyskytují, tíži infekce a stav nemocného. Až za 2-3 dny dorazí výsledek z mikrobiologie, lékař zkontroluje, zda byla antibiotika nasazena správně nebo je léčbu potřeba změnit za jiná antibiotika. Pokud byla vybrána a nasazena správně, mělo by během 48 hodin dojít ke zlepšení stavu.
Délka terapie závisí na vážnosti stavu. Na zánět močového měchýře se většinou používají antibiotika 3-7 dní. U zánětu ledvin je to většinou 10 - 14 dní. A teď jedna poučka, která je důležitá při každém užívání antibiotik: Vždy je nutné antibiotickou terapii doužívat, jak bylo na začátku léčby stanoveno, i když se vám zdá, že je dítě už několik dní zcela v pořádku. Je to důležité nejen pro úplné doléčení infekce, ale i pro zabránění vytvoření odolnosti neboli rezistence bakterií k antibiotikům.

Je nějaká podpůrná léčba kromě antibiotik?
Kromě antibiotik jsou důležitá režimová opatření při léčbě, jako je dítěti zajistit klid, teplo a dostatek tekutin. Pitný režim je dobré mírně zvýšit a rozložit rovnoměrně v průběhu celého dne. Zvýšeným příjmem tekutin se zhorší podmínky pro zachycení a pomnožení bakterií v moči. Tekutiny by měly být teplé nebo pokojové teploty, ne studené. Lze pít vodu nebo bylinné čaje s obecně protizánětlivými účinky jako je např. heřmánek či řepík. Naopak nevhodné jsou dráždivé a močopudné čajové směsi obsahující například Petržel či Medvědici lékařskou. Těmto čajům se u dětí opravdu vyhněte. Vždy se proto u čajů neřiďte názvem směsí, jako například čaj na ledviny či močová směs, ale kontrolujte složení bylin. Dále jsou nevhodné sycené perlivé limonády. Strava by měla být nedráždivá a nepřisolovaná.
Při každé antibiotické terapii byste měli užívat i probiotika. Je to hlavně proto, abyste obnovili střevní mikroflóru, kterou užívání antibiotik narušuje. Probiotika navíc ovlivňují i pH, což může být při infekcích močových cest další faktor, který může pomoci. Probiotika jsou tak doporučována nejen při antibiotické terapii, ale mohou být i použita při prevenci infekcí močových cest. U miminek můžete zvolit probiotika ve formě kapek. Nezapomeňte také na zdroje probiotik v potravě, mezi které patří zakysané mléčné výrobky s obsahem živých bakterií.
Kromě probiotik existují i doplňky stravy jako přípravky s extraktem z americké brusinky, neboli klikvi velkoplodé. Mezi hlavní mechanizmy patří bránění přilnutí bakterii ke stěně močového traktu. Brusinkové doplňky je možno použít jednak při léčbě antibiotiky, ale i při prevenci. Brusinkové preparáty berte pouze jako možný doplněk léčby, nenahradí antibiotickou terapii.
Dále existují přípravky s D manosou. D manosa je monosacharid, který je vylučován do moči a snižuje schopnost E. coli přilnout ke stěně močového měchýře. Časté jsou i přípravky které kombinují D manosu a brusinky. U každého přípravku zkontrolujte, zda je vhodný i pro děti a od jakého věku.
Dále existují tzv. tzv. bakteriální lyzáty, které vycházejí z bakteríí způsobující močové infekce. Narozdíl od předchozích, jsou na lékařský předpis. Příkladem je například preparát Urovaxom, ale i další. Podání takovýchto lyzátu zjednodušeně učí imunitu proti čemu se bránit, až případný infekt nastane. Tato léčba se většinou používá až v případě opakovaných infekcí močových cest.

Mohu nějak infekci močových cest předejít?
Jak již jsme si řekli v úvodu, nejčastěji infekce močových cest vznikají tak, že bakterie pocházející ze stolice, vylezou z oblasti genitálu do močové trubice a pokračují dále. Z toho také plynou základy prevence. Důležitá je tedy hlavně důsledná hygiena v oblasti genitálu. U kojenců a batolat je hlavní prevencí včasné měnění plen, zvláště po stolici. Riziková také může být přítomnost takzvaných synechií u holčiček a fimózy u chlapců, které znemožňují správnou očistu dané oblasti. Více o synechiích a fimoze se můžete dozvědět v 24. Díle, kde tuto problematiku rozebírala Jana. Ve starším věku, hlavně u dívek a žen, je třeba dávat pozor správné utírání po toaletě. Je důležité, aby směr utírání byl vždy zepředu dozadu, a zamezili jsme tak zanesení bakterií ze stolice směrem k močové trubici. A abychom se nebavili pouze o malých dětech a plínkách, tak nutno říct, že i sex patří mezi rizikové aktivity stran infekcí močových cest. Abychom infekci předešli, je velmi účinnou prevencí se co nejdříve po styku vymočit, aby proud moči odnesl pryč bakterie, které se možná během styku do močové trubice dostaly. Dále bychom si měli dávat pozor na prochladnutí. Není to sice úplně jednoznačná příčina, ale určitě je lepší se mu vyvarovat. V létě je třeba také dát pozor i na čistotu vody, v které se koupeme. A nejedná se jen o přírodní koupání, ale dejte pozor i na čistotu vody ve vířivkách a bazénech. I zde může pomoci se před koupáním a po koupání co nejdříve vymočit. V neposlední řadě je také důležitý dostatečný pitný režim rovnoměrně rozložený během celého dne. Podstatné je pravidelné močení a i řádné domočování, aby moč nezůstávala v močovém měchýři. Proto na děti při vykonávání potřeby nikdy nespěchejte. Pokud byste pozorovali u dítěte obtíže při močení jako například tlačení při močení, přerušovaný proud či situace kdy dítě má problém pro tzv. urgence včas doběhnout na záchod, je dobré vždy vyhledat dětského urologa, aby ověřil, zda močové cesty fungují tak, jak mají. Infekce močových cest může mít souvislost i se zácpou. Pokud dítě na zácpu trpí, je dobré dbát na dostatek tekutin, dostatek vlákniny ve stravě a zařadit i užívání probiotik.

Pokud mé dítě prodělalo 1x infekci močových cest znamená to, že na ně bude více trpět?
1x prodělaná infekcerozhodně nesvědčí o predispozici. Pokud se však infekce bude opakovat vícekrát, mělo by být dítě vždy vyšetřeno na urologii, včetně ultrazvuku močového měchýře a ledvin. Někdy se může stát, že v močových cestách je nějaká vrozená vývojová vada, která může způsobit větší náchylnost k infekcím močových cest. Mezi takové nejčastější vrozené vady patří například vezikouretrální reflux, kdy se moč vrací z močového měchýře zpět směrem k ledvinám a to může způsobit časté močové infekce většinou již v kojeneckém věku. Možných příčin je samozřejmě mnohem více, ale to už bychom zabíhali do velkých podrobností. Důležité je, že pokud se infekce močových cest u dítěte opakují, vždy je nutné řešit příčinu s dětským urologem či nefrologem.

A to bude pro dnešek vše. Doufám, že jste při dnešním poslechu získaly opět užitečné informace a že se vám podcast líbil. Pokud máte ještě nějaké dotazy nebo podněty pro naši inspiraci, neváhejte nám napsat na náš fb či Ig. Velmi Vám děkuji za pozornost a budu se těšit někdy příště u dalšího dílu podcastu pediatrie na vlastní kůži.