Pediatrie na vlastní kůži

Dalším tématem pediatricko-mateřského podcastu jsou dětské kyčle. Proč a kdy musí všechny děti v ČR jít k ortopedovi na vyšetření?

Dobrý den! Je středa a máme tu nový díl podcastu Pediatrie na vlastní kůži. Nedávno nám přišla zpráva, jestli bychom nemohly vytvořit díl o kyčlích. A protože přišla zrovna ve chvíli, kdy jsme s manželem řešili nemocné kyčle našeho Koláčka, tak bylo jasné, o čem vám budu vyprávět. Začneme pěkně od začátku a to základní anatomií kloubu, jak a proč se kontrolují kyčle miminkům, proč jsou naši ortopedi známí po celém světě a jestli je preventivní široké balení vhodné nebo zbytečné. Samozřejmě bude řeč i o nosítkách, zavinovačkách a chodítkách. Na závěr zodpovím vaše nejčastější otázky. 

Kyčelní klouby

máme celkem dva, to je jasné. Zcela zjednodušeně se jedná o klouby, které připojují dolní končetiny k pánvi, společně pak nesou trup a přispívají k udržení rovnováhy. V kyčelních kostech pánve jsou jamky, do kterých zapadají kulaté hlavice stehenních kostí. Pohromadě je drží pevné vazy a chrupavka uvnitř umožňuje plynulý pohyb. Tyto klouby u novorozence nevypadají stejně jako u dospělého, ale během růstu vyzrávají, tzn. z chrupavčitých základů se postupně stává kost. Je proto důležité správně s miminkem manipulovat, předčasně ho cíleně neposazovat ani nepostavovat, až bude připravené, tak se samo postaví. Rozhodně nepoužívat chodítka ani hopsadla, která narušují posloupnost motorického vývoje. V nosítku a šátku je potřeba mít opravdu správně nastavenou polohu dítěte. 

Už historicky patřila ČR ke státům s nejvyšším výskytem této dysplazie. Podobný výskyt onemocnění byl i v Japonsku nebo třeba u indiánů kmene Navajo. V 60. letech 20. století byl proto u nás zaveden systém tzv. trojího síta neboli trojího vyšetření kyčlí. První vyšetření miminko čeká už v porodnici nebo do 2 týdnů života v ortopedické ambulanci. Druhé vyšetření je v šesti týdnech věku a poslední termín je ve třech měsících. Intervaly mezi jednotlivými kontrolami jsou tedy 6 týdnů, při patologickém nálezu dříve. Ještě před porodem se zkuste zamyslet, zda-li někdo v rodině neměl s kyčlemi problém, dětského lékaře na oddělení šestinedělí to bude zajímat. 

Kyčle se vyšetřují pohledem, kdy si lékař všímá postavení dolních končetin vůči pánvi, asymetrie kožních záhybů na stehýnkách, genitálu a délky dolních končetin. Stabilita kloubů se vyšetřuje speciálními hmaty. Po klinickém vyšetření následuje ultrazvuk, kde se posuzuje vývoj kostěné jamky, chrupavčité stříšky a umístění hlavice stehenní kosti. Rentgenové snímky už se dnes nedělají, nahradil je totiž zdravotně neškodný ultrazvuk. Nález se s věkem mění, proto je třeba absolvovat všechny termíny vyšetření. Mimo jiné jsou tato vyšetření pro všechny děti v ČR povinná.

Vývojová dysplazie kyčelních kloubů

vzniká z několika příčin, které se mohou kombinovat. Na začátku je u plodu v děloze založen normální kloub, který je ale při vývoji deformován. Někteří pacienti mají geneticky danou zvýšenou volnost vazů nebo trpí jiným genetickým onemocněním. Mezi další rizikové faktory, které mohou kyčelní klouby negativně ovlivnit patří poloha plodu koncem pánevním nebo oligohydramnion, což je stav, kdy je kolem miminka velice málo plodové vody a ono je tím pádem v děloze velice natěsno. Nebojte, jeden rizikový faktor sám o sobě ještě nic neznamená! Jak už jsem řekla, jedná se o onemocnění multifaktoriální a často nemůžeme ukázat jenom na jednu příčinu. Dysplazii kyčelního kloubu říkáme vývojová, protože se dá výrazně ovlivnit především v prvních třech měsících věku. Systém vyšetřování je nastaven tak, aby se mohl sledovat vývoj kyčelního kloubu u každého dítěte individuálně a v případě odchylky se zahájí léčba již u miminka, což má ty nejlepší výsledky. Naprostá většina miminek s dysplazií má ve třech měsících nález v pořádku.

Špatně se může vyvíjet jak kostěná jamka, tak i horní část stehenní kosti či kloubní pouzdro. Vzniká tedy několik možných nálezů, které se dle závažnosti dělí do čtyř stupňů a několika podstupňů. Zjednodušeně lze říct, že je důležité, jak moc obemyká kloubní jamka hlavici stehenní kosti. Pokud v jamce ta hlavice hezky sedí uprostřed a je pěkně obklopená, je všechno v pořádku. Opakem je plochá jamka, do které nemůže hlavice zapadnout. V těžkých případech se může jednat o vrozené vykloubení kyčelních kloubů. Mezi těmito krajními stavy je ale celá řada dalších nálezů. 

A teď malé historické okénko.

Právě díky vysokému výskytu dysplazie v naší zemi se českoslovenští ortopedi proslavili po celém světě. Jsou totiž autory několika tzv. abdukčních pomůcek a operačních postupů. Možná už jste někdy slyšeli o Frejkově peřince. Jedná se o ortopedickou pomůcku vyrobenou z bavlněné tkaniny s hustou výplní, která se vloží pod záda miminka a vede spodem až na břiško, celé je to připnuté širokými pásy přes ramena. Velikost se volí dle velikosti dítěte, cílem je udržet kyčle široko od sebe, tak aby hlavice seděla v jamce. Pan doktor Bedřich Frejka ji začal využívat už v roce 1938. O čtyři roky později přišel pan doktor Arnold Pavlík s další pomůckou, a to Pavlíkovými třmeny, které se ve světě staly velmi populární. Díky všem šikovným lékařům a jejich kolegům zabývajícími se tímto onemocněním, a hlavně díky důslednému systému kontrol již od narození, klesl výskyt dysplazie z 20% na 4%! A skutečně závažných stupňů je dnes pouze 0,4%.

Screening

Podstatou časného screeningu je zahájení léčby co nejdříve s cílem předejít nevratnému poškození kloubu. Principem je vytvořit z nestabilního kloubu stabilní s hezky vycentrovanou hlavicí stehenní kosti, aby bylo umožněno další zdravé vyzrávání kloubu. Dle nálezu se začíná nejprve s abdukčními pomůckami jako je Frejkova peřinka, Pavlíkovy třmeny nebo Wagnerovy punčošky. Léčba je několikatýdenní a téměř celodenní – dítě musí mít nasazenou pomůcku 23 hod denně. Výhodou je, že můžete být s miminkem doma. V závažnějších případech probíhá léčba v nemocnici, říká se jí distrakční a dítě 6 týdnů leží v postýlce s přivázanými nožičkami. Nejprve v horizontální poloze, po 2 týdnech jsou dolní končetiny přivázány k hrazdě nad dítětem do vertikální polohy. Postupně se od sebe nohy oddalují. Zní to šíleně, ale má to velký úspěch. Navíc maminky na internetových fórech potvrzují, že malá miminka to snášejí velmi dobře. Pokud po 6 týdnech léčby došlo k úpravě, nasadí se ještě na dalších 6 týdnů sádra, která udrží klouby ve správně nastaveném postavení. Poté ještě následuje doléčení v Pavlíkových třmenech. Bohužel existují případy, které na terapii nereagují nebo byly zanedbány preventivní kontroly, a tak jediným řešením je už potom jenom operace. V případě, že se vývojová dysplazie kyčle neřeší, dítě má bolesti a kulhá, postupně dochází k časnému opotřebení kloubu a nutnosti umělé kyčle už po 30. roce věku!

Hodně se setkáváme s dotazy ohledně preventivního širokého balení. Tento postup je zastaralý a není k němu žádný důvod. Pokud jsou na ultrazvukovém vyšetření kyčle v pořádku, tak nepotřebují léčbu! Léčí se až dysplazie. Fyzioterapeuti potvrzují, že pokud se preventivně doporučuje široké balení, dochází tak k motorickému opoždění. Navíc klasické papírové nebo látkové pleny udržují kyčle novorozenců a kojenců ve správném postavení, nic navíc není potřeba. 

Na řadu se dostávají vaše otázky:

Kdy se mám objednat na kyčle a kam? Bojím se, aby nebyly dlouhé čekací doby, tak jestli nemám zavolat ortopedovi už z porodnice? 

První vyšetření kyčlí probíhá už v porodnici. V některých vyšetřuje miminka přímo ortoped i ultrazvukem, v jiných porodnicích vyšetřují kyčle pediatři klasicky při vizitě. Pokud je vše v pořádku, tak na další kontrolu vás odešle váš praktický dětský lékař, který vám vypíše žádanku a předá kontakt na ortopeda. Z porodnice určitě volat nemusíte.

Co se stane, když tam nepůjdu?

Pro všechny děti narozené v naší zemi je to tento screening povinný. Každý praktický dětský lékař kontroluje, zda-li jste na vyšetření kyčlí byli a pokud zjistí, že tam vaše dítě nebylo, tak informuje OSPOD neboli Orgány sociálně-právní ochrany dětí o zanedbání péče. Přeci jenom, pokud by byly kyčle nemocné a neodhalilo se to včas, tak bude mít dítě následky po celý život.

Jak je vyšetření dlouhé? Nebude to miminko bolet? Co si mám vzít sebou? 

Vyšetření je naprosto bezbolestné a velmi rychlé. Většinou se na ambulanci sejde fronta miminek a lékař vyšetřuje jedno za druhým, jde to jako po másle. Připravte se na otázky ohledně polohy miminka při porodu, jestli šlo hlavičkou nebo zadečkem napřed a pak také zapátrejte v rodině, jestli někdo jako dítě měl dysplazii kyčlí nebo jinou ortopedickou vadu. S sebou si vemte žádanku na vyšetření, pokud vám ji pediatr dal. Pak také jednorázovou podložku nebo látkovou plenu, na kterou miminko při vyšetření položíte. Celkem se u lékaře zdržíte pár minut a je hotovo.

Jak je s to kyčlemi a zavinovačkou? Četla jsem, že je špatné ji používat, ale v porodnici naopak sestry říkaly, že je to základ. 

Tady je zásadní, jak tu zavinovačku budete používat. Pokud miminko bude příjemně zavinuté, ale ne svázané jak v kazajce, tak je to v pořádku. Důležité je, aby mělo prostor pohybovat nožičkami. Dříve se děti zavinovali tak, že se jim natáhli ruce podél těla, nohy taky rovně a pevně se utáhli. Takové dítě bude možná v klidu, ale pro vývoj jeho kyčlí to rozhodně není vhodné. Budu se opakovat, ale já jsem zastáncem péřových zavinovaček. Ty jsou tak nadýchané a měkké! Zapínají se buď pomocí stuhy okolo nebo jenom na knoflík. Plní tak svůj účel dokonale - miminko je klidné, spokojené, obklopené měkkou zavinovačkou, kterou pokaždé vytvarujete do ideálního tvaru podle velikosti miminka. Zároveň v ní není napevno svázané a může volně pohybovat rukama i nohama.

Pediatr mi řekl, ať dávám dítěti široké balení - jak to udělat a mám?

Toto je bohužel častý nešvar, se kterým se setkáváme. V minulosti se všem dětem preventivně doporučovalo dávat o jednu plenku navíc, nebo poskládat 2-3 látkové pleny na třetiny a dát je mezi nožky dítěte, aby je drželo co nejdále od sebe. Tehdy totiž ještě neexistoval ultrazvuk a protože se většina patologií na kyčlích nedá odhalit pohmatem, tak se raději všem doporučilo široké balení. Dnes se ale ví, že to vhodné není. Zdravě se vyvíjející kyčle žádnou pomůcku nepotřebují. Naopak, příliš široké balení brání spontánnímu pohybu dolních končetin, který je pro zdravý vývoj zásadní. Pokud vám lékař na ultrazvuku kyčlí řekne, že je vše v pořádku, tak je miminko zdravé a nepotřebuje přece žádnou léčbu. Pokud se ale dysplazie kyčlí prokáže, pak vám přímo vyšetřující lékař doporučí konkrétní léčbu, nejčastěji Frejkovu peřinku nebo Pavlíkovy třmínky.

Co je to volné balení? 

Volné balení je oproti tomu širokému naprosto přirozené a umožňuje volný pohyb končetin. Plenku dáváte jenom jednu, papírovou nebo látkovou. Důležité je vybírat vždy správnou velikost. Lepítka zapínejte vysoko na břišku, nikdy nesmí jít přes stehna. Stejně tak pozor na bodýčka, některá mohou být špatně ušitá a bránit pohybu v kyčlích. Výkroje na stehýnka by měly být dostatečně velké. Obloukem se vyhněte i těsným, pevným kalhotám, vlastně vůbec nechápu, kdo vymyslel džíny pro miminka?? Zkrátka, volné balení je takové, kdy je zcela umožněn pohyb končetin do všech stran.

Jsou lepší 1 rázové nebo látkové pleny stran kyčlí? 

Pro kyčle je důležitá správná velikost a umístění plenky, ať je jakákoliv, záleží na vaší preferenci.

Jak má vypadat dítě správně položené v nosítku? 

To je velmi důležitá otázka! Věřím, že každý rodič si před prvním použitím šátku nebo nosítka nastuduje správné úvazy, našteluje pásky nosítka a zajistí optimální polohu pro miminko. Koukněte na obrázky či videa na internetu. Zkusím vám to nastínit: představte si, že koukáte na partnera s nosítkem. Dítě je k němu čelem, ne k vám. Musíte vidět, že miminko má končetiny do tvaru velkého M. Tzn. že zadeček je podsazený a níž než kolínka! Nožky jsou ohnuté v kolenou, látka šátku nebo nosítka jde od jedné podkolenní jamky do druhé. Když se podíváte z boku, páteř dítěte by měla mít tvar písmene C, proto jsou pro menší děti do 6 měsíců vhodnější šátky nebo nosítka ušitá z měkké, poddajné látky. U starších dětí nad 6 měsíců už jsou vhodnější nosítka nebo šátky z pevnější látky, která poskytuje správnou oporu hlavě a napřimující se páteři. Rozhodně se nedoporučuje nosit děti zády k sobě, jednak jsou přestimulovány všemi vjemy a nemají kam schovat hlavičku a za druhé je to velmi nepříznivá poloha pro kyčle. Existují i nekvalitní nosítka, dalo by se říci, že spíše visítka. Tam správná poloha dítěte vůbec nelze nastavit ať děláte co děláte, dítě na vás svisle visí, nožky u sebe. Tak takového nosítka se rychle zbavte a vybírejte jiné s označením ergonomické.

Mám radost, že kolega ortoped doporučuje šátek nebo nosítko jako možnou alternativu k Frejkově peřince. Při správné poloze totiž zajišťuje abdukční postavení dolních končetin, neboli nožky od sebe. A tak maminky jeho pacientů dávají např. prvních 6 týdnů Frejkovu peřinku a pokud se nález zlepší, tak už ji dávají jenom na noc a přes den nosí děťátko v šátku nebo nosítku. Tomu říkám krásný přístup!!

Bojím se, abych dítěti nějak neuškodila. Co stran kyčlí pro něj můžu udělat? Mám s ním nějak cvičit? Co je to ta správná manipulace? 

Cvičit s miminkem kvůli kyčlím preventivně nemusíte. Nejdůležitější je nechat miminku možnost přirozeného pohybu, správně nasazená plenka, volné oblečení a občas ho nechat v teplé místnosti chvilku nahaté, ať se hezky protáhne. Správně manipulovat se s miminkem rychle naučíte praxí nebo si můžete přečíst knížku od Vandy Schreierové Handling a nošení dětí, kde je veškerá manipulace s miminkem, ale i přebalování, koupání, nošení v šátku a nosítku, hezky vysvětlena a doplněna o obrázky. Zásadní je miminka předčasně neposazovat ani nepostavovat a zároveň je v takových pozicích ani nenosit, dokud sami svým vývojem a posilováním svalů do těchto poloh nepokročí.

Ve zprávě mám napsáno IIA, co to znamená? 

Typ IIa je označení ultrazvukového nálezu a znamená to nezralá kyčel, což je v pořádku, ale jenom do určité doby, konkrétně do třech měsíců věku. Každé dítě se vyvíjí různě rychle. Teoreticky není léčba potřeba, stačí dodržovat princip volného balení, umožnit miminku přirozený pohyb a kyčel si hezky dozraje sama. Protože je ale reálná možnost, že by se stav nemusel samovolně lepšit a naopak se mohl časem zhoršit, není postup jasně daný a názory se rozcházejí. Některá pracoviště doporučují začít s léčbou Frejkovou peřinkou, protože malá miminka ji skvěle tolerují a zvýší se šance, že ve třech měsících už budou kyčle úplně v pořádku. Jiná pracoviště volí při tomto nálezu vyčkávací postup.

Nemá vyvinuté jadérka - je to hodně špatné?

Jadérko, neboli centrum osifikace, je malé místečko v hlavici stehenní kosti, odkud dochází k postupné přeměně chrupavky na kost. Polovina dětí ho má vyvinuté do konce 4. měsíce, druhé polovině se vyvine do 8.-10. měsíce. Proto není potřeba se bát, když na konci screeningového vyšetřování ještě nejsou jadérka vidět. Za horní hranici se považuje až 18. měsíc. Existuje možnost, že na jedné straně už je jadérko viditelné a na druhé ne. V tom případě si vás ortoped bude zvát na kontroly, dokud se neukážou obě dvě.

A jaký máte názor na chodítka, závěsná hopsadla a odrážedla?

Ten nejhorší :-D Toto jsou pomůcky k zabavení dítěte, které se používaly minulé generace a z podstaty věci jasně vyplývá, jak nepřirozené to je. Pokud umístíte malé 4měsíční dítě, které ještě neumí samo sedět, natož stát, do pomůcky, kde je pevně ukotveno ve svislé poloze, aniž by na to jeho kosterně-svalový systém byl připraven, tak mu zaděláváte na budoucí potíže. Vaším cílem není vývoj dítěte urychlovat, nebo přeskakovat jeho jednotlivé fáze, ale vaším záměrem by mělo být, aby každý jednotlivý pohyb dítě dělalo kvalitně a dlouho, aby si zpevnilo ty správné svaly. V chodítku i hopsadle se vyvíjí nepřiměřený tlak na velké klouby jako jsou právě kyčle. Páteř ještě také není schopna takovou nálož gravitace správně zvládnout, a tak si tělo buduje a fixuje patologické pohybové vzorce a držení těla. A pokud chcete svému dítěte pořídit odrážedlo, tak uděláte nejlépe, když vynecháte ty tříkolové, plastové motorky, které jsou na děti moc široké, nedají se výškově nastavit, pánev s kyčlemi je ve špatném postavení a děti nic nenutí udržet balanc a posilovat tak svaly trupu. Vhodná odrážedla jsou ty jednostopá, neboli klasické kolo bez šlapek. To můžete výškově nastavit a dítě při každé jízdě zapojuje spoustu svalů k udržení rovnováhy.

A to je konec! Děkuji každému, kdo doposlouchal až sem, vím, že to dnes bylo o něco náročnější. A protože toto téma není úplně moje specializace, požádala jsem o pomoc kolegy ortopedy z několika pracovišť po celé České republice a ti byli tak ochotni, že si celý text prošli a připojili své komentáře z praxe. Ještě jednou moc děkuji! A pokud máte ještě nějaké otázky, napište nám na náš FB nebo IG Pediatrie na vlastní kůži.