Pediatrie na vlastní kůži

V dalším díle pediatricko-mateřského podcastu se věnujeme neštovicím. Formou otázek a odpovědí se například dozvíte, kdy je ideální neštovice prodělat, jestli je můžete chytit dvakrát a co dělat, když se...

Krásný den vážení posluchači, od mikrofonu vás zdraví Alžběta. Dnešním tématem budou neštovice. Opět tu máme řadu vašich otázek a našich odpovědí na toto téma. Dozvíte se například jak neštovice poznat, kdy může dítě zpátky do kolektivu, jak se starat o kůži i po prodělání neštovic či jaký je náš názor na očkování či neštovicovou párty. 

Na úvod jen pro úplnost zmíním, že kromě těch běžných tzv. planých neštovic existovaly ještě neštovice pravé. Ty byly opravdu ošklivou nemocí, na kterou zemřelo ještě ve 20.století 500 milionů lidí. A to už existovalo očkování, které určitě víte z našeho úvodního dílu o očkování, bylo prvním očkováním vůbec. Pravé neštovice jsou také známé tím, že se je právě díky očkování podařilo v roce 1979 celosvětově zcela vymýtit. 

Oproti tomu planými neštovicemi u nás ročně onemocní zhruba 40tisíc lidí, zejména dětí, a naštěstí většinou proběhnou s lehkým průběhem. Jsou vyvolány virem varicella zoster. Ten po prodělání neštovic dále zůstává nečinný v těle, ale při oslabení imunity se může virus opět projevit. To se stane například při některých infekčních či nádorových stavech, ale i přílišném stresu a únavě, při užívání některých léčiv nebo špatné výživě. Tentokrát se ale neprojeví jako neštovice, ale jako pásový opar. A protože zůstává virus v těle, zůstává po neštovicích celoživotní imunita.

Můžu mít neštovice 2x? 

Teoreticky můžete, ale je to velmi vzácné. Může se to stát třeba v případě, pokud jste měli neštovice úplně jako malí, do 6M, kdy vás ještě částečně chrání protilátky přenesené od matky. Nebo pokud byl průběh prvních neštovic velmi velmi mírný či je u vás porucha imunity, kdy imunitní systém nefunguje tak, jak má. Ale protože se neštovice v naprosté většině diagnostikují jen na základě příznaků, zejména vyrážky, může se stát, že zkrátka první neštovice byly jinou chorobou a šlo o chybnou diagnózu.

Můžu se nakazit neštovicemi i jinak než přímo od nemocného?

Ano, můžete. Sice se nejčastěji neštovice přenášejí při přímém kontaktu s nemocným, který virus vylučuje kapénkami, ale nakazit se můžete i kontaminovaným předmětem. Dalším možným přenosem je přenos na plod skrz placentu či při porodu. Nedávno se mě kamarádka ptala, jestli se může dítě nakazit od svého příbuzného, který má pásový opar. Ano, může. I když je nakažlivost u pásového oparu mnohem nižší, nakazit se neštovicemi můžete i od pacienta s pásovým oparem.

U syna ve školce byly neštovice, za jak dlouho je můžu čekat?

U neštovic je poměrně dlouhá inkubační doba, tedy doba od kontaktu s nemocným po rozvoj onemocnění. Konkrétně se uvádí od 1 týdne do 23 dnů, většinou je to kolem 14 dnů. Z toho prakticky plyne, že pokud jste se teď dozvěděli, že vaše dítě bylo včera v herně s dítětem, co se mu dnes vysypaly neštovice, tak vás čekají 3 týdny čekání, jestli to tedy váš potomek chytnul nebo ne. Během této doby budete muset dítě izolovat od ostatních, což je pro mnohé rodiče hrozivá představa. Zrádné na neštovicích je i to, že nakažlivý je člověk už dva dny před objevením vyrážky, kdy často netuší, že by měl neštovice mít.

Existuje ideální věk, kdy je nejvyšší pravděpodobnost co nejlehčího průběhu?

Tato otázka padala často a bohužel vám nikdo nezaručí, jaký průběh bude mít vaše dítě, ale v naprosté většině se děti nakazí ve školkovém věku, kdy je zároveň nejmenší riziko vzniku komplikací či těžšího průběhu.  

Jsou to neštovice nebo ne?

Jedna z velmi častých otázek v ordinaci, na pohotovosti, ale i na různých diskuzních fórech. Popravdě i já jsem někdy byla v ordinaci na vážkách, obzvlášť pokud se jednalo o první pupínky. Typickým projevem neštovic je samozřejmě vyrážka, která většinou i svědí. Vysévá se ve vlnách a postupně mění svůj vzhled. Nejdříve se objeví na kůži drobné skvrnky, které se už během prvního dne mění na pupínky, ze kterých se brzy vstávají puchýřky s čirou tekutinou. Později se tekutina v puchýřcích zakalí. Zhruba 5.den puchýřky zaschnou a na kůži nalezneme tzv. krusty neboli stroupky. Zároveň se ale objevují další čerstvé neštovice, takže typicky má dítě na kůži pupínky, puchýřky i stroupky. Počet neštoviček je hodně variabilní - u někoho se objeví jen pár pupínků, někdo má tu smůlu a je obsypaný skoro celý. Vyrážku najdete i ve vlasech a u někoho mohou být nepříjemné i neštovičky v podobě aftů v puse, v uchu či na genitálu. Dalším příznakem neštovic je teplota, zažívací obtíže, únava, nechuť k jídlu či bolest hlavy. Tyto příznaky se mohou objevit už dva dny před objevením vyrážky.

Četla jsem, že jako dospělá budu mít horší průběh neštovic. Je to pravda?

Určitě to není pravidlem, ale je pravda, že u malých děti probíhají neštovice většinou s lehkým průběhem, zatímco horší průběhy vídáme hlavně u starších dětí a právě dospělých. Pod horším průběhem si představte hlavně výraznější svědivou vyrážku, horečky a únavu. Závažné komplikace jsou doménou novorozenců, mladistvých, dospělých, těhotných či dětí s poruchou imunity. Nejčastěji se setkáváme s bakteriálními kožními infekcemi, které vznikají zanesením bakterií při škrábání kůže a které vyžadují antibiotickou léčbu. Dále jsou to zákeřné zápaly plic, záněty mozku, srdce, jater či dalších orgánů.

Kdy přestane být moje dítě infekční? Kdy může zpátky do kolektivu?

Jak jsme už jsem zmínila, tak nakažlivý začíná být pacient už 24-48 hodin před samotnou vyrážkou a obvykle nakažlivost trvá do 7. dne výsevu neštovic. Prakticky to poznáte tak, že na všech puchýřcích se už objeví krusta, tedy stroupek. Pak už sice dítě nemůže nikoho nakazit, ale počítejte s tím, že bude mít oslabenou imunitu, takže doporučuji s nějakou větší zátěží či začleněním do kolektivu ještě vyčkat, minimálně ještě jeden týden.

Jak se neštovice léčí?

U rizikových pacientů či při komplikacích můžeme využít antivirotika či přímo protilátky, ale u jinak zdravých dětí léčíme jen samotné příznaky. To v praxi znamená snižování horečky, dostatek tekutin a opravdu klidový režim. I když dítě vypadá, že je kromě pupínků v pohodě, tak ho opravdu zkuste co nejvíce udržet v klidu a ten první týden nemoci s ním nechodit ven. Dalším praktickým doporučením je dítě nekoupat, jen jednou denně osprchovat a ručníkem vyrážku nedřít jen opatrně osušit. Při svědění podáváme antihistaminika, například Fenistilové kapky. Na pupínky nemusíte dávat nic, ale co si budeme povídat, většina něco mazat chce. Dříve se doporučoval tekutý pudr, ale obzvlášť při větší vrstvě se často stane, že puchýřky hůře zasychají a hojení se akorát prodlužuje. Proto se dnes spíše doporučují modernější přípravky, například Virasooth chladivý gel či gel ve spreji či Tanno hermal lotio. Výhodou a vlastně zároveň i trochu nevýhodou oproti tekutému pudru je to, že Virasooth i Tanno hermal jsou bezbarvé, takže vám sice nezabarví oblečení, ale u většího počtu pupínků nepoznáte, které jste už namazali, a které ne. Abyste zabránili rozškrábání a zanesení infekce dbejte na zvýšenou hygienu rukou a dítěti ostříhejte nehty. Vhodné je volné bavlněné oblečení. Snažte se dodržovat klidový režim a nechodit na sluníčko. Většinou se neštovice zhojí bez jizviček, ale zejména, když se dítě hodně škrábe, tak se objevit můžou. Proto po sloupnutí stroupků i nadále o kůži pečujte, zejména začněte co nejdříve s promazáváním. Vhodný je k tomu například Bepanthen, měsíčková mast či Hemagel. Pokud vás neštovice přepadly v letních měsících, tak nezapomeňte mazat kůži opalovacím krémem s vysokým faktorem, abyste zabránili změnách pigmentace. 

Existuje očkování proti neštovicím?

Jak většina z vás správně ví, máme k dispozici očkování proti neštovicím. Jmenuje se Varilrix a jedná se o živou oslabenou vakcínu, která se podává injekčně do podkoží. Varilrix je určený pro zdravé děti od 9m i pro dospělé. Očkuje se 2 dávkami v rozmezí minimálně 6 týdnů. Očkování u nás není povinné a není hrazeno ze zdravotního pojištění, ale některé pojišťovny na něj poskytují částečný příspěvek. Cena jedné dávky se pohybuje kolem 1700Kč. Za celé očkování, tedy 2 dávky, počítejte s částkou kolem 3500Kč. V některých státech, jako je například USA, Kanada, Austrálie či Německo, je očkování proti neštovicím zařazené do plošného očkování.

Je očkování bezpečné? A slyšela jsem, že stejně i pak neštovice chytit můžu.

Očkování je bezpečné a v naprosté většině i zcela dobře snášené. Vážnější nežádoucí účinky jsou velmi vzácné a rozhodně je jejich výskyt mnohem menší než komplikace při samotných neštovicích. Stoprocentní není v medicíně téměř nic a toto očkování by dle studií mělo mít účinnost zhruba 90%. A platí, že čím kratší doba od očkování, tím více protilátek tělo má. A když se stane, že přeci se jen očkovaný jedinec nakazí, tak ho alespoň očkování chrání před těžkým průběhem. Je ale dobré myslet na to, že časem může imunita po očkování vyvanout, proto není na škodu si v dospělosti pro jistotu protilátky zkontrolovat. 

Jaký je váš názor na očkování? V kolika letech nejlépe očkovat? 

My osobně jsme své děti očkovat nenechaly, s tím, že počkáme jestli to chytí ve školce či brzkém školním věku. Pokud ne, tak je naočkovat necháme, abychom zabránily tomu, že si neštovice prodělají v adolescentním či dospělém věku s horším průběhem či komplikacemi. Co se týče ideálního věku, tak na to má každý lékař trochu jiný názor, většinou je to kolem 10let věku. Pro dřívější očkování bych se více snažila přesvědčit rodiče od dětí, které mají poruchu imunity či děti, které jsou v blízkém kontaktu s někým, kdo má takovou imunitní poruchu, že nemůže být sám očkován. 

Neštovice jsem v dětství neměla a plánujeme s přítelem miminko. Měla bych to nějak řešit?

Určitě ano. Můžete si nejprve nechat nabrat protilátky proti neštovicím, abyste měla jistotu, že jste je opravdu v dětství neprodělala. Vyšetření stojí cca 700Kč. Pokud vám vyjdou protilátky negativní, určitě bych doporučila očkování. Těhotné se pak už očkovat nesmějí a po očkování se doporučuje určitě ještě měsíc s otěhotněním počkat. Takže čím dříve to začnete řešit, tím lépe. 

Co se stane, když chytím neštovice v těhotenství?

Určitě je lepší se tomu vyvarovat očkováním, protože neštovice v těhotenství jsou rizikem jak pro těhotnou, tak pro miminko. Vzhledem k tomu, že v těhotenství je imunitní systém lehce oslaben, tak má těhotná během celého těhotenství mnohem větší riziko všech komplikací, které jsem již zmiňovala. Například riziko těžkého zápalu plic je u těhotných asi 10%, což opravdu není málo. Pokud prodělá žena neštovice v prvních 20.týdnech těhotenství, tak jednak hrozí potrat či předčasný porod a zhruba 1 procento dětí se narodí s těžkým postižením. Tím to ale bohužel nekončí. Dalším velmi rizikovým obdobím je doba kolem porodu, kdy neštovice u matky 5 dní před porodem a 2 dny po porodu ohrožují novorozence těžkým postižením s úmrtností kolem 7%. Bez léčby je pravděpodobnost vzniku onemocnění u miminka 70%. Takže zkrátka neštovice v těhotenství nejsou úplně sranda. Naštěstí existuje pro těhotné a ohrožené novorozence specifická léčba, takže pokud jste těhotná a byla jste v kontaktu s nemocným a neštovice jste neprodělala, nepropadejte panice a informujte svého lékaře, který zváží rizika a léčbu indikuje. Ještě bych doporučila, že pokud jste byla očkovaná v dětství a plánujete těhotenství, nechte si pro jistotu nabrat předem protilátky. Ty totiž mohou po očkování časem vymizet a pak by bylo na místě se nechat ještě pro klid přeočkovat. Pro ty, kteří očkování nechtějí a neštovice neprodělali, tak se v těhotenství pokud možno moc nestýkejte se školkovými dětmi, protože odtud si neštovice nejčastěji domů odnesou. 

Má něco společného opar na rtu s neštovicemi?

Opar na rtu vzniká po nákaze jiným virem, který je sice s neštovicemi příbuzný, ale jinak spolu nesouvisí. S neštovicemi je spojen pásový opar, který se objevuje zejména v dospělém věku při oslabení organismu. A to pouze u lidí, kteří prodělali neštovice. Pásový opar se projevuje bolestivou vyrážkou, která se vyskytuje v pruhu. Často bolest předchází samotné vyrážce, která vypadá hodně podobně jako neštovice. Typicky ji nacházíme jen na jedné polovině těla, nejčastěji na hrudníku, břiše, zádech, ale i obličeji a vlastně kdekoliv jinde. Pokud máte podezření na pásový opar, tak se co nejrychleji obraťte na lékaře, aby zahájil antivirotickou léčbu co nejdříve.

Jaký je váš názor na neštovicovou party? Je vhodné nechat syna nakazit a kdy?

Popravdě jsem nevěděla, že něco takového jako neštovicová párty existuje. Pro ty, kteří na tom byli stejně jako já, tak osvětlím, že jde o setkání dětí zdravých a nakažených s cílem předání neštovic dál. Někdy se na takové party třeba cíleně nechávají olizovat lžičky či vyměňovat žvýkačky. Na jednu stranu chápu, že rodiče mají rádi věci pod kontrolou a málokdy se vám neštovice hodí do plánů, ale i tak bych tomu raději nechala volný průběh. Všichni víme, jak to dopadá, když se sejde parta malých dětí, takže si pravděpodobně z večírku odnesete i další choroby, které mohou průběh neštovic zkomplikovat. A já osobně bych si pak nechtěla vyčítat, že má kvůli mně moje dítě ošklivé neštovice. A bohužel nikdy nevíte, jak to zrovna bude u vás doma probíhat.  

Můžou u dítěte propuknout znovu neštovice, pokud je prodělalo již v 5. měsíci?

Pokud jste je měla vy jako dítě, tak je pravděpodobné, že do 6m věku má ještě váš potomek nějaké protilátky od vás. Díky tomu má pak většinou průběh mírnější nebo je vůbec nechytne, je ale pravda, že je větší riziko, že jeho vlastní imunita si nevytvořila dostatečné množství svých protilátek. Když by šlo o mé dítě, tak bych mu při nějakých výhledových odběrech nechala vyšetřit i protilátky proti neštovicím, abych věděla co a jak. 

A to by bylo pro dnešek všechno. Odpovědi na zbylé otázky, co jsem dnes už nestihla, najdete brzy ve shrnutí o neštovicích na sociálních sítích. Najdete nás na FB a IG jako pediatrie na vlastní kůži.