V tomto díle si s Eliškou probereme zácpu u dětí. Dozvíte se: Jak poznat zácpu a jak jí předejít? Co zácpu způsobuje? Jak upravit stravu dítěte? Jaké léky mohou při zácpě pomoci? Jak provést...
Dobrý den milí posluchači, od mikrofonu vás zdraví Eliška. Dnes se budeme věnovat zácpě u dětí. A i když toto téma možná nezní na poslech moc lákavé, tak rozhodně může být pro vás užitečné. Zácpa totiž potká každé 4.dítě a je tedy poměrně vysoká pravděpodobnost, že se s těmito problémy u vašeho dítěte také setkáte. A i my v ordinacích zácpu řešíme velmi často.
Zácpa je definována jako obtížné vyprazdňování tuhé stolice. Zásadní je přítomnost obtíží, tedy přítomnost bolestí břicha a bolesti při vyprazdňování. Frekvenci stolice má každé dítě jiné a závisí také na věku. U větších dětí a dospělých se zácpa definuje jako 3 a méně stolic za týden. U novorozenců a kojenců je to složitější. Není vzácností, že plně kojené dítě má stolici jednou za 10 dní a pokud prospívá, je spokojené, nemá bolesti bříška, o zácpu se nejedná. V dětském věku se často setkáváme se zácpou v období nácviku chození na nočník a udržováním čistoty. To je téma samo o sobě, a snad si ho brzy taky rozebereme. Dalším zátěžovým obdobím je nástup do školky či školy.
Zácpu rozlišujeme akutní a chronickou. Jak je vám asi jasné, tak akutní zácpa vzniká náhle a trvá jen krátce, třeba pár dní, oproti chronické zácpě, která trvá delší dobu - většinou v řádu měsíců. Úplně nejčastější případem akutní zácpy je situace, kdy s dítětem cestujete, má nějaký stres či změnu prostředí, bylo nemocné, hůře tak jedlo a pilo, či se méně hýbalo a zácpa je na světě. Třeba i nedávno proběhlé Vánoce toho často mohou být zářným příkladem. Spoustu sladkostí, čokoláda, cesty autem za příbuznými udělají své. Na této situaci není nic tak vážného, ale také dokáže pěkně potrápit, zvláště když se včas neřeší. K tomu, co v těchto situacích dělat, se ještě dnes dostaneme. Vážnější situací, kdy akutně vznikne zácpa, je případ neprůchodnosti střev při náhlé příhodě břišní. V tom případě dítě výrazně bolí břicho, je plačtivé, bolestínské, kromě stolice neodchází ani plyny a může i zvracet. Tato situace se samozřejmě musí akutně řešit a dítě by měl co nejdříve vyšetřit lékař, ideálně chirurg.
Pokud je zácpa chronická a dítě trápí obtíže delší dobu, měl by stav vždy zhodnotit dětský praktický lékař, či přímo dětský gastroenterolog. Naprostá většina dlouhodobých obtíží je tzv. funkčního charakteru, což znamená, že nejsou obtíže způsobeny onemocněním. Choroby, které se mohou projevit zácpou jsou např. různé vrozené vady zažívacího ústrojí, dále některé metabolické vady, onemocnění štítné žlázy, vady páteře, různá onemocnění střeva a mnoho dalších. Mezi varovné známky, kdy by se příčina zácpy měla důkladně vyšetřit, patří například pozdní odchod smolky u novorozence, která by měla odejít do 48 hod po narození. Dále je to zácpa s neprospíváním či úbytkem hmotnosti, výrazně velkým břichem, či krví ve stolici. Dále zácpa se zvracením, horečkou, potížemi s močením či neurologickými příznaky. Varovným signálem je i to, když dítě nereaguje na běžnou léčbu.
A nyní se vraťme k té úplně nejčastější situaci. Naše dítě je jinak zdravé, stolici má bez obtíží a pravidelně, ale najednou, při nějaké změně režimu, přijde zácpa. Pokud se stolice proti normálu o pár dní zpozdila, ale přišla, a dítě nemělo větší obtíže, není potřeba nic zásadního řešit. Vždy je ale dobré se zamyslet nad tím, co zácpu způsobilo, zda mělo dítě málo pohybu či například hůře jedlo nebo pilo. Pokud tedy víte, že k nějakému pochybení došlo, je dobré na tom zkusit zapracovat dříve než zácpa nadělá ještě větší potíže.
Při léčbě zácpy jsou zásadní režimová opatření, léky a nácvik defekačního režimu. A to vše si teď postupně probereme. Začněme tím, jak by takový režim měl vypadat. Zajištění správného a dostatečného pitného režimu je velmi důležité. Vhodnými nápoji jsou voda, ovocné a bylinné čaje, čerstvé ovocné a zeleninové nápoje. Naopak omezit bychom měli příjem černého čaje, kakaa, limonád a veškerých slazených nápojů. Strava by měla být bohatá na vlákninu. Minimální doporučené množství vlákniny ve stravě je „věk + 5“ … tolik g vlákniny/den. Samozřejmě při zácpě je vhodné množství ještě navýšit. Pro představu například středně velká hruška má kolem 5 g vlákniny, jablko kolem 4 g. Přirozeným zdrojem vlákniny jsou ovoce a zelenina, které by měly být podávány minimálně dvakrát denně. Doporučovány jsou sušené švestky, fíky, datle a meruňky, dále z ovoce hrušky, jablka, maliny, jahody, angrešt a rybíz. Ze zeleniny je zvláště doporučováno kyselé zelí, květák, brokolice a hrášek. Dále jsou vhodné fazole, čočka, brambory, celozrnné pečivo, vločky. Potom například otruby, semínka - třeba ta lněná, oříšky či mandle. Naopak se nedoporučují banány, borůvky a konzervovaná zelenina. Ovoce a zelenina by měly být čerstvé, například ve formě salátů obohacených olejem. Je vhodné omezit konzumaci rýže, těstovin, pečiva a výrobků z bílé mouky. Stejně tak je dobré omezit či vynechat cukrovinky, čokoládu, bonbony a sladká jídla. Kromě stravy bohaté na vlákninu, je vhodné zařadit do jídelníčku jogurty, kefíry a kysané mléko, které obsahují probiotické kultury. Navíc mléčný cukr působí projímavě. Pokud dítě na zácpy trpí, můžete zkusit i užívání probiotik pro obnovení správné střevní mikroflóry. Vhodná jsou ta obsahující i Lactobacillus reuteri. Dobré je také, aby dítě mělo na jídlo dostatek času a mohlo sousta dostatečně žvýkat. Kromě pravidelného příjmu tekutin, a úpravy jídelníčku je důležité, zařadit i pravidelnou pohybovou aktivitu. Přiměřená denní dávka pohybu podporuje správný pohyb střev a tak přispívá k pravidelnému vyprazdňování.
Dále můžete pro podporu peristaltiky zkusit i masáže břicha. Tyto masáže by se měly dělat tak, aby podporovaly přirozenou peristaltiku, tedy pohyb střev. Abychom masáží a tlakem na břicho rozhýbali střevní obsah, je třeba respektovat to, jak jsou orgány v břiše uloženy. Pokud si nejste jisti, podívejte se na nějaký obrázek trávící soustavy na internetu, ať víte kde zhruba je žaludek, dvanáctník, tenké i tlusté střevo. Existuje tzv.viscerální masáž břicha, která rozhýbává potřebné břišní orgány. Absolvovala jsem kurz viscerální terapie, kde jsme se tuto masáž učili a je poměrně složitá. Nicméně vám alespoň povím o trochu jednodušší verzi, kterou můžete doma vyzkoušet. Děláte tlakem dlaní na břichu dva kruhy, které se prolínají v oblasti lehce nad pupkem. Horním kruhem stimulujete peristaltiku žaludku a dvanáctníku a je potřeba ho dělat proti směru hodinových ručiček. Dolní kruh je větší, a děláte ho v dolní polovině břicha. Masáž provádíte na rozdíl od horního kruhu po směru hodinových ručiček a podporujete tak pohyb stravy tlustým střevem. Je dobré nejprve několikrát opakovat horní kruh, a následně několikrát opakovat dolní kruh. Správná viscerální masáž se dělá na suché kůži, ale pokud by to vašemu dítěti nebylo příjemné, můžete použít i nějaký olejíček. Můžete jí při zácpě dělat i několikrát denně, ale je možná i preventivně.
A nyní se dostáváme k používání léků. Pokud je stolice tak tvrdá, že nemůže odejít, je dobré dítěti pomoci buď glycerinovými čípky či podáním klystýru. Glycerinové čípky jsou volně prodejné. Pro děti se dělají v menších velikostech než pro dospělé a lze je použít již od kojeneckého věku. Stejně jako u jiných čípku je dobré pro lepší zavedení použít nějakou mast, a po zavedení držet chvíli půlky dítěte u sebe aby se čípek stihl dobře vstřebat. Efekt glycerinového čípku se většinou dostaví do 15-30 minut. Čípky i klystýry by vždy měly být spíše první pomoc, či akutní pomoc na pár dní. Dítě by si nemělo zvyknout, že odchod stolice je možný pouze po čípku či klystýru. I z psychologického důvodu se toto pravidelně nedoporučuje. K odstranění zatvrdlé stolice lze užít i projímadlo ve vyšší dávce, ale efekt se většinou dostaví až za 24-48 hodin. Zatímco čípky a klystýry slouží k odstranění tvrdé stolice, projímadla stolici změkčují a umožňují její snazší odchod. Toto je velice důležité, protože pokud je pro dítě vyprazdňování bolestivé, může se snažit stolici zadržovat a zácpa se tak nemá šanci zlepšit.
Projímadel máme více druhů. U dětí se k řešení zácpy nejvíce používají a doporučují osmotická projímadla. Dlouhodobé studie prokázaly, že jejich podávání je bezpečné, účinné a i při mnoha měsících podávání nedochází k rozvoji tolerance nebo závislosti. Tyto látky se ze střeva nevstřebávají. Působí osmoticky aktivně, tj. natahují na sebe vodu, čímž změkčují střevní obsah. Mezi nejpoužívanější osmotická projímadla patří laktulóza a polyethylenglykol. Dále existují tzv. objemová laxativa ‒ tady se jedná o nerozpustnou vlákninu jako je např. psyllium. Tyto látky se také nevstřebávají, navázanou vodou nabobtnají a tím zvětšují objem stolice. Jejich užívání by proto mělo být provázeno současným příjmem dostatečného množství tekutin. Používáme je spíše u mírnější zácpy. Poslední skupinou, o které si povíme, jsou stimulační neboli kontaktní projímadla. Ta podporují pohyb střev a tvorbu střevní šťávy. Takovým projímadlem je například pikosulfát, který naleznete například pod firemní název Gutalax. Tato projímadla se nesmí používat do 4 let věku. U dětí by se tato projímadla neměla dlouhodobě používat a nepatří ani k první volbě v akutním stavu.
Asi nejčastějším projímadlem používaným u dětí, je již zmíněná Laktulóza. Laktulóza je volně prodejná i pro nejmenší děti, což je její velká výhoda. Účinek nastupuje během 24-48 hodin. Dle mnohých studií je ale stran účinnosti i tolerance projímadlem první volby tzv. polyenthylenglykol, jiným názvem také makrogol. V lékárně ho seženete například pod firemním názvem Forlax. Makrogol je pro dospělé a děti od 8 let volně prodejný, jedná se o Forlax 10 g. Pro nejmenší věkovou kategorii od 6 měsíců do 8 let je dostupný jako Forlax 4 g pouze na lékařský předpis. Všechny tyto léky dáváte v 1 až 2 denních dávkách, je dobré začít s nižší doporučenou dávkou a postupně dle tolerance navyšovat. Každé dítě je jiné a je potřeba dávku nastavit podle vašeho dítěte, aby stolice zase nebyla moc řídká. Pokud řešíte pouze akutní zácpu, podáváte tyto léky většinou jen na pár dní. Pokud řešíte chronickou zácpu, může vám lékař doporučit užívat projímadla i déle, třeba několik měsíců. I projímadlo, například makrogol, můžete použít ve větší dávce i k odstranění zatuhlé stolice na samém začátku, pokud nechcete dítěti dávat čípek ani klystýr. Pro tento účel ale nepoužívejte laktulozu, která v případě, že nebyla odstraněna ztvrdlá stolice, začne v naplněných střevech kvasit a může způsobit větší nadýmání a nechutenství. V tomto případě užijte raději makrogol.
Další důležitým krokem v boji se zácpou je zavedení tzv. defekačního režimu, tedy nácvik vyprazdňování. Cílem je, aby dítě začalo vnímat vyprazdňovaní a potřebu jeho pravidelnosti. Při nácviku se využívá tzv. gastrokolický reflex, tedy reflexní zvýšení aktivity tlustého střeva po jídle, kdy maximum je ráno po snídani. Proto je snaha se pokusit 15–30 minut po jídle o vyprázdnění a to i v případě, kdy pocit nucení na stolici chybí. Pokud je potřeba, lze pro tento nácvik použít přechodně i glycerinový čípek. Vyprazdňování by mělo probíhat zásadně beze spěchu a nátlaku, ale na nočníku či záchodě by se zas nemělo vysedávat příliš dlouho. Dítě by mělo zaujmout polohu se stehny lehce přitaženými k břichu, třeba i v předklonu. Nohy by mělo mít opřené o zem nebo o stoličku. Tato poloha je nejvhodnější pro uplatnění břišního lisu, a tím podpoříme správné vyprázdnění. Je dobré se na polohu dítěte při stolici zaměřit, pokud dítě například sedí na velkém záchodě a nemá oporu pro nohy, velice špatně zapojí břišní lis. A toto neplatí jen pro děti, ale i pro nás dospělé je výhodnější, pokud si pod nohy při stolici dáme malou stoličku či stupínek a stehna tak dostaneme blíže k břichu. Pokud dítě na zácpu trpí, bude po vás lékař chtít i vedení kalendáře o počtu stolic, o jejím charakteru. Je dobré do tohoto procesu dítě zapojit. Například dítě při úspěchu lepí do kalendáře za odměnu samolepku, nakreslí sluníčko či vymyslíte nějaké jiné odměny pro lepší motivaci. V žádném případě se ale dítě nesmí za neúspěch nikterak kárat či trestat. Na druhou stranu je dobré na zácpu dítě neustále během dne neupozorňovat, aby nebylo příliš stresované. Pokud dítě trápí zácpa dlouhodobě, může být situace velmi psychicky náročná pro dítě i jeho rodinu. Někdy je zácpa provázena umazáváním prádla stolicí či odchodem malého množství stolice, které nejde zadržet. Této situaci se někdy říká paradoxní průjem, a vzniká tak, že tuhou stolici ve střevech obtéká ostatní tekutý obsah. Dítě má tedy sice zácpu, ale spodní prádlo je často umazané od vodnaté stolice. Jistě si dokážete představit, že takovéto situace mohou být třeba pro větší dětí, které již chodí do školy, velmi nepříjemné a stresující. Proto je někdy dobré vyhledat i psychologickou pomoc. Nesmíme zapomínat i na to, že psychické problémy nemusí být vždy jen důsledkem zácpy, ale i její příčinou.
A nyní se dostáváme k jedné nepříjemné komplikaci, kterou může zácpa mít. Pokud dojde k tomu, že je vyprázdnění stolice bolestivé, nebo dokonce najdete na povrchu stolice či na toaletním papíru jasně červenou krev, mohlo by se jednat o vznik řitní trhliny neboli anální fisury. Jedná se poranění sliznice konečníku, které vede k velké bolestivosti při vyprazdňování. Tato situace je u dětí poměrně častá a velmi svízelná. Dítě totiž při řitní trhlině vyprázdnění velmi bolí, často při něm i pláče. V tomto případě se dostáváme do tzv. začarovaného kruhu, kdy dítě pro strach z bolesti stolici zadržuje a nechce si dojít na záchod. Tím se samozřejmě zácpa jenom zhoršuje a velice špatně se dítěti například v batolecím věku vysvětluje, že je potřeba si na ten nočník dojít. Velice často dětí při pocítění nutkaní na stolici začnou poskakovat se zaťatými hýžděmi, některé dětí se začnou schovávat pod stůl či do skříní, hlavně aby nemusely jít na záchod. Prevence vzniku této řitní fisury jsou jednak režimová opatření stran stravy, pití a dostatečného pohybu, které jsme si před chvílí zmínili a pomoci může také včasné podání projímadla ke změkčení stolice. Další, co můžete při zácpě udělat téměř vždy, je namazat řitní otvor nějakou mastí preventivně. Je potřeba mast namazat i trošku dovnitř. Můžete použít i jen obyčejnou vazelínu, nebo třeba kalciovou mast či jinou třeba hojivou mast s propolisem či měsíčkem. Pokud dáte na tuto oblast mastičku včas, můžete ochránit řitní sliznici před vznikem trhliny. Pokud už ale trhlina vznikla, je důležité dbát o pravidelné sprchování po stolici, je možné používat různé hojivé masti a gely, například hemagel, které lze volně koupit v lékárně. Existují i čípky a masti se znecitlivující složkou, které mají navíc za cíl zmenšit krvácení a urychlit hojení. Často se jedná o stejné čípky a masti, které se užívají i při léčbě hemeroidu. Mezi takové čípky a masti patří například Faktu. Dále je možné vyzkoušet sedací koupele – například ve slabém hypermanganu, heřmánku, či dubové kůře. Chirurgické řešení se u dětí používá výjimečně a je určeno pouze pro vážné a chronické případy.
Zácpa kromě již výše zmíněného, může způsobovat problémy s pomočováním. Močový měchýř a konečník jsou velmi blízko u sebe a navzájem se ovlivňují. Již mnohokrát jsme řešili v praxi u většího dítěte pomočování, a až následně se zjistilo, že dlouhodobě trpí zácpou. Vyřešila se zácpa, a jako zázrakem přestal i problém s pomočováním.
A to bude pro dnešek vše. Doufám, že se vám dnešní podcast líbil a dozvěděli jste se opět nějaké užitečné informace. Pokud máte ještě nějaké dotazy, neváhejte nám napsat na náš Facebook či Instagram. Sledujte naše webové stránky pediatrienavlastnikuzi.cz, kde můžete kromě poslechu našeho podcastu najít i přepisy jednotlivých epizod a další užitečné materiály a rady. Velmi Vám děkuji za pozornost a budu se na vás těšit zase někdy příště u dalšího dílu podcastu Pediatrie na vlastní kůži.
Na Instagramu jsme vás vyzvali, ať nám sdělíte, jakou podle vás nevhodnou či nesprávnou radu jste dostali v ordinaci dětského lékaře.
